혈액종양-22-총평 1교시, 54번

54번

[혈액종양-22-총평]

10세 남아가 경부림프절 종대와 숨차는 증상으로 내원하였다. 환자는 내원 시 흉부방사선상 종격동 종괴를 보였으며, 말초혈검사상 WBC 472,500/mm3, Hb 9.1g/dL, Platelet 32,000/mm3, retic 1.0%이었다. 항암화학요법 3일째 혈액화학검사상 혈청 potassium 6.0 mmol/L (정상: 3.5~5.1), calcium 7.2 mg/dL (정상: 8.6~10.2), phosphorus 7 mg/dL (정상: 2.5~4.5), uric acid 10 mg/dL (정상: 3~7)을 보였다. 이 환자에 대한 가장 적절한 처치는?

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해설

이 환자의 검사 소견(화학요법 3일째, K 6.0 mmol/L, P 7 mg/dL, Ca 7.2 mg/dL, uric acid 10 mg/dL)은 전형적인 종양 용해 증후군(TLS)을 의미한다. TLS에서는 세포 내의 칼륨·인산·핵산(→요산)이 급격히 방출되어 고칼륨혈증·고인산혈증·저칼슘혈증·고요산혈증과 급성신손상을 초래할 수 있으며, 특히 고칼륨혈증은 부정맥의 위험이 있어 즉각적 관찰과 처치가 필요하다. Rasburicase는 이미 상승한 요산을 빠르게 분해하여 요산 수치를 신속히 낮추므로, 급성 TLS에서 allopurinol보다 우선적으로 사용된다. 따라서 주어진 선택지 중 가장 적절한 처치는 심전도 감시 및 rasburicase 투여이다. 실제로는 rasburicase 투여와 병행하여 충분한 정맥수액 공급, 소변량 모니터링, 고칼륨혈증에 대한 응급치료(예: 칼슘으로 심근 안정화, 인슐린+포도당 등으로 칼륨 이동 유도) 및 필요 시 투석을 시행해야 한다.

오답 선지

② 하루 체표면적 당 1L의 수액공급을 유지하면서 익일 재 혈액화학검사 시행: 수액공급은 TLS의 기본 치료이나 이 경우 이미 고칼륨혈증과 고요산혈증이 있어 신속한 요산감소와 심전도 감시 및 고칼륨 응급치료가 필요하다. 따라서 수액만으로는 불충분하다.

③ 심장기능검사 및 allopurinol 투여: 지정된 체표면적 당 일정량의 수액을 유지하면서 다음 날 재검사만 하는 수동적 접근은 부적절하다. 이미 생명을 위협할 수 있는 전해질 이상이 있어 즉시적 치료와 모니터링이 필요하다.

④ 소변량 감시 및 allopurinol 투여: 심장기능검사는 심전도 감시보다 시간이 걸리며, allopurinol은 기존의 높은 요산을 빠르게 낮추지 못한다. 급성 TLS에서는 rasburicase가 우선된다.

⑤ 소변 pH 감시 및 rasburicase 투여: 소변량 감시와 allopurinol만으로는 불충분하다. allopurinol은 새로 생성되는 요산을 억제하지만 이미 상승한 요산을 신속히 제거하지 못하므로 급성 상황에서는 적절하지 않다.