발열, 불명열
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
감염성 질환에서 주로 동반되는 증상인 발열과 불명열에 대해 다룬다. 시험에 특별히 많이 출제되는 부분은 아니다. 불명열 환자에서 다음에 해야할 검사, 조치를 묻는 문제가 주로 출제되니 불명열 진단적 접근 알고리즘을 꼼꼼히 숙지해야 한다. 추가적으로 외과총론의 ’쇼크’ 단원의 ‘패혈성 쇼크’부분을 참고하여 sepsis syndrome에 대해서도 잘 알아두자.
1. 발열(fever)
1) 체온(body temperature)
(1) 정상 구강체온: 36.8 ± 0.4℃ (6AM 기준)
① 직장체온 = 구강체온 + 0.4℃
② 6AM에 최저, 4PM에 최고
③ 여성의 배란기는 배란 2주 전보다 0.6℃ 높음
(2) 체온 조절
① 원리: Hypothalamus의 thermoregulatory center에서 지정한 set point에 체온을 맞춤
② 체온 낮추는 작용: 땀, vasodilation
③ 체온 높이는 작용: Shivering, vasoconstriction
2) 발열(fever)
(1) 정의: Normal daily variation 이상으로 체온이 올라가는 현상
① 임상적으로 구강 체온이 6AM에 ≥ 37.3℃, 4PM에 ≥ 37.8℃
② Hyperpyrexia: > 41.5℃의 고열
(2) 원인
① 감염(m/c)
② 염증성 질환 / 자가면역 질환
③ 종양성 질환
④ 기타: 외상, 용혈 등
(3) 병태생리
① 다양한 pyrogen에 의해 pyrogenic cytokine 분비
② Hypothalamus가 자극되어 PGE2 증가 → thermoregulatory set point 상승
③ 높아진 set point에 몸이 체온을 스스로 맞춤
(4) 고체온(hyperthermia)와의 차이
① 원리: Thermoregulatory set point는 정상, 외부의 열에 의해 체온이 상승
② 치료: 해열제의 효과 없음 / physical cooling (냉각 IV fluid) 필요
3) 해열제(antipyretics): 대부분 COX(cyclooxygenase) inhibitor로 PGE2의 생성 억제
(1) Acetaminophen: 안전성 우월, 간독성
(2) NSAID, aspirin: COX inhibitor, 신독성, 위궤양, 위출혈 risk
(3) Glucocorticoid: Phospholipase A2 억제, pyrocytokine 억제
4) 특징적인 발열 양상: 몇몇 질환의 특징적인 fever pattern
(1) Relative bradycardia: 체온에 비해 심박수가 느림
• Typhoid fever(장티푸스), Brucella, Leptospira, drug-induced fever 등
(2) 48시간 주기: 3일열
• Plasmodium vivax (우리나라 호발 말라리아)
(3) 72시간 주기: 4일열
• Plasmodium malariae (해외 호발 말라리아)
(4) 재귀열(relapsing fever): 며칠씩 발열이 있는 기간과 없는 기간이 반복됨
• Borrelia
(5) Pel-Ebstein pattern: 3~10일 정도 열이 나고 나지 않는 기간이 반복
• 림프종
2. 불명열(fever of unknown origin, FUO)
1) 정의
(1) ≥ 38.3℃ 열이 두 번 이상 관찰됨
(2) 3주 이상 지속됨
(3) 확인된 면역저하 상태 없음
(4) 충분한 병력청취, 신체진찰, 검사(CRP/ESR, CBC, chemistry, 배양, CXR, US, TST, IGRA 등)에도 불구하고 원인이 불확실한 경우
2) 진단
(1) 자세한 문진/진찰, 항생제/steroid 중단, 기본 검사 시행
(2) 기본 검사에서 원인이 밝혀지지 않은 경우 반드시 의료진이 직접 환자의 체온을 측정하여 체온계 조작 가능성, factitious fever를 배제
(3) PDC(potentially diagnostic clue)가 존재하면 그에 따른 검사 진행
(4) PDC가 존재하지 않는 경우 한랭글로불린, 검안경검사 → FDG-PET/CT → History, P/Ex 반복 → chest & abdominal CT, temporal artery biopsy 순서로 검사 진행하여 PDC 찾기
(5) 끝내 PDC가 찾아지지 않았다면 empirical treatment(항결핵제, steroid, doxycycline 등) 시행 후 반응 관찰
* FDG-PET/CT는 암, 염증성 질환(혈관염 등)을 쉽게 확인할 수 있기 때문에 FUO에서의 효용이 높다.
Harrison 21e, pp.130-133, 145-152