피부연조직 감염
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Skin and soft tissue infection (SSTI)
그람양성균에 의해서만 발생하는 것은 아니지만, 주 원인균인 S. aureus, S. pyogenes 등이 그람양성이므로 이 파트에 서술한다. Erysipelas, cellulitis, necrotizing fasciitis, gas gangrene에 대해 다룬다. Cellulitis에서 염증 소견과 부종, 발적이 있는 피부 사진이 제시되고 치료로 nafcillin, oxacillin, cefazolin 등의 항생제를 고르는 문제가 출제되었고, necrotizing fasciitis에서 피하 공기음영이 관찰되는 CT와 감염 소견이 있는 V/S과 lab이 제시되고 치료로 GAS와 혐기성균을 cover하는 항생제를 고르는 문제가 주로 출제되었다.
1. 단독(erysipelas)
1) 개요
(1) 정의: 피부의 epidermis, superficial dermis layer의 급성 염증
(2) 원인균: Streptococcus pyogenes (m/c), 일부 S. aureus
* S. pyogenes는 group A Streptococcus(GAS)라고도 불린다.
2) 임상양상 및 검사소견
(1) 주호소: 발열, 심한 피부 통증
① 갑자기 나타나는 얼굴과 사지의 fiery-red swelling
② 경계가 융기되어 잘 구별됨: 연조직염(cellulitis)와의 감별점
③ Nasolabial fold를 자주 침범
Nasolabial fold에 경계가 뚜렷한 붉은 부종
(2) 혈액검사: WBC↑, CRP↑
3) 치료
(1) Penicillin, amoxicillin
* 거의 항상 S. pyogenes 감염이기 때문에 일반 penicillin 계열을 사용한다.
(2) Cellulitis나 S. aureus 감염과 감별이 어려울 경우: Cefazolin, nafcillin 등
2. 연조직염(cellulitis, 봉와직염)
1) 개요
(1) 정의: 피부의 deep dermis, subcutaneous layer의 급성 염증
(2) 원인균: Streptococcus pyogenes/agalactiae, Staphylococcus aureus
(3) 감염 경로: 피부 상처를 통해 세균이 침투
① Surgical incision, IV catheter, insect bite, 화상 등
② 발가락 무좀(피부 각질층 손상): 하지 연조직염의 흔한 원인
2) 임상양상
(1) 주호소: 발열, 피부 통증
① 가벼운 국소 홍반, 발적, 열감, 압통
② 경계가 융기되거나 잘 구별되지 않음: 단독(erysipelas)와의 감별점
③ 진행되면 화농성 변화나 피부괴사로 이어질 수 있음
왼쪽 다리의 cellulitis: 발적이 있으며, 경계가 모호함
(2) 혈액검사: WBC↑, CRP↑
3) 치료
(1) 1세대 cephalosporin, nafcillin, ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanate
* 대부분 S. pyogenes 감염이지만, S. aureus도 무시할 수 없기 때문에 일반 penicillin보다는 G(+) 구균을 cover할 수 있는 다른 항생제를 사용한다.
(2) Penicillin allergy / shock 과거력: Clindamycin, macrolide 등 사용
(3) 중증 면역저하자: Vancomycin + (piperacillin-tazobactam or carbapenem)
3. 괴사성 근막염(necrotizing fasciitis)
1) 개요
(1) 정의: 피부의 deep fascia layer와 근육을 덮고 있는 근막(fascia)을 침범하는 괴사성 연조직 감염
(2) 원인균
① S. pyogenes
② Mixed aerobic-anaerobic bacteria
③ 기타: MRSA, Clostridium perfringens(gas gangrene, 가스괴저)
(3) 감염 경로
① 피부 상처를 통해 균이 유입
② Non-penetrating minor trauma: ‘어딘가에 부딪힘’
③ 소화기/비뇨기 mucosa 손상
• 푸르니에 괴저(Fournier gangrene): 괴사성근막염이 회음부, 음낭 부위에 발생한 것
④ 당뇨, PAOD, 수술력 등의 위험요인
(4) 예후: 정맥, 림프관을 통해 빠르게 퍼져 괴사가 급속히 진행되며, 의식저하와 사망으로 이어질 가능성 높음
2) 임상양상
(1) 주호소: 발열, 심한 피부 통증
① 부종, 갈색-검은색으로의 색 변화
② 출혈성 수포(hemorrhagic bullae): 보라색-검은색의 액체로 차 있음
③ 심한 압통
* 연조직염과의 감별: Systemic한 증상, 더 심한 통증과 압통
괴사성 근막염으로 적갈색으로 변한 피부
(2) 기타 임상양상
① 감각저하: 신경 손상 동반시 발생
② 다발성 장기부전(저혈압, 황달, 신부전 등), septic shock, 의식저하
(3) Mixed aerobic-anaerobic 균의 경우: 심부조직 gas formation
① 촉진 시 마찰음(비빔소리, crepitus)
② X-ray, CT 상 공기 음영
3) 치료
(1) 응급 수술적 치료: 즉각적으로 아래 모두를 시행
① 괴사 조직 debridement
② 광범위 절개: 구획증후군(compartment syndrome) 예방
③ 조직을 얻어 Gram stain, culture
(2) 경험적 항생제: 의심 원인균에 따라 달라짐
① S. pyogenes, C. perfringens
• Clindamycin + penicillin G (IV)
② Mixed aerobic-anaerobic bacteria (gas formation 있음)
• Ampicillin/sulbactam
• Ampicillin + clindamycin + ciprofloxacin
4. 가스괴저(gas gangrene)
1) 개요
(1) 정의: Clostridium 균에 의해 발생하는 근육의 괴사성 감염(myonecrosis)
(2) 원인균: C. perfringens, C. novyi, C. sordellii
(3) 감염 경로
① 피부 상처를 통해 유입 (특히 대변 근처)
② 위장관: 암, 염증성 장질환, 게실염, 위장관 수술 등
(4) 예후: 가장 빠르게 진행되는 그람양성세균 감염, 치료받지 못하면 100% 사망
2) 임상양상 및 검사소견
(1) 감염 부위
① 매우 심한 통증
② 갈색-검은색으로의 색 변화
③ 비빔소리(crepitus), 피부 벗겨짐, bullae 등
(2) 전신적 양상
① 패혈성 쇼크: 주로 의식저하까지 동반
② 염증 수치(WBC, CRP, ESR 등) 이상
3) 치료
(1) 괴사 조직 debridement + 사지절단(amputation)
(2) 항생제: Penicillin + clindamycin