말라리아
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: Malaria
국시와 임종평에 거의 매번 출제된다. 주로 주기가 있는 발열, 오한 증상과 lab에서 anemia, thrombocytopenia, 간수치 상승 소견, 말초혈액펴바른표본(PB smear)에서 원충이 관찰되는 사진이 주어지고 치료약제를 물어본다. 내성에 따라 적절한 치료제와 위험 지역 여행 전 예방을 위한 약제를 잘 알아두자. 진단을 위한 검사를 묻는 문제도 한번 출제되었는데, 말라리아 진단의 gold standard는 PB smear에서 원충을 관찰하는 것이다.
1. 개요
1) 원인: Plasmodium spp.
(1) 종류
① P. vivax(삼일열원충): 국내에 토착
② P. falciparum(열대열원충): 해외여행 후, 특히 열대지역
③ 기타: P. ovale (난형열원충), P. malariae (사일열원충), P. knowlesi (원숭이열원충)
(2) 감염 경로: 모기(Anopheles spp.) → sporozoite 형태로 인간에게 감염
(3) Life cycle: 모기 → 혈액 → 간 → RBC → 모기 순서로 침투
① Hepatic cycle: 잠복기
• Hepatocyte 내부로 침투 및 증식 후 hepatocyte lysis하며 방출
② Erythrocytic cycle: 발열 증상
• RBC 내부로 침투, 증식 후 RBC lysis하며 방출
• RBC lysis가 발생할 때 cytokine이 방출되며 발열 발생
③ Sporogonic cycle: RBC 내부에서 gametocyte 형성 → 모기 흡혈 시 모기 내부에서 유성생식 (섭씨 16도 이상에서만 작동)
(4) 재발 기전
① Recrudescence: P. falciparum 치료를 했으나 약제내성 때문에 생존해 있다가 재발
② Relapse: P. vivax/ovale 등이 간에서 hypnozoite 형태로 잠복 → 일정 시간 후 재증식
* 뒤의 ‘치료’ 파트에서도 다루지만, 간에 잠복한 hypnozoite를 target하기 위해서 primaquine의 투여가 반드시 필요하다.
2) 역학
분류 | 전세계 | 국내 |
원인 종 | • P. falciparum(열대열) • P. vivax(삼일열) 등 | • P. vivax(삼일열)만 발생 • P. falciparum은 해외유입만 존재 |
호발 지역 | 빈곤과 깊은 연관 • 아프리카(가장 많음) • 동남아시아, 인도, 남아메리카 등 | • 경기도 북부 • 강화도 • 경기도와 인접한 강원도 * 연천, 파주, 인천, 강화, 일산, 김포, 철원 등 |
호발 계절 | 지역/계절에 따라 편차 큼 | 5월에 시작, 7~9월에 가장 호발 |
호발 연령 | - | 20~50대의 젊은 남성층 (군복무, 등산 등의 영향) |
약제 내성 | 대부분 chloroquine resistant | Chloroquine sensitive |
2. 임상양상 및 검사소견
1) 주호소: 발열 (잠복기 약 7일~30일)
(1) 주기적(cyclic): P. vivax(삼일열, 48시간 주기), P. malariae (사일열, 72시간 주기)
(2) 불규칙 주기: P. falciparum(열대열, 36~48시간 주기)
2) 기타 증상 및 징후
(1) Flu-like symptoms: 근육통, 두통, 오한, 설사, 오심/구토, 관절통 등
(2) 비장비대, 간비대, 황달: 간 침범 및 적혈구 용혈에 의해 발생
(3) 심할 경우 호흡곤란, AKI, 의식저하, shock 등 주요 장기의 손상 발생 (대부분 열대열 말라리아에서 치료가 늦어졌을 때 발생)
3) 혈액검사: 빈혈, PLT↓, AST/ALT↑(hepatocyte lysis), bilirubin↑(hemolysis)
3. 진단
1) 여행력 + cyclic fever + 기타 증상으로 의심
2) 말초혈액도말검사(PB smear): 현미경으로 말라리아 원충 확인 (gold standard)
(1) Thick smear: 슬라이드에 혈액을 한 방울 떨어트리고 그대로 응고시킴
• 다수의 RBC를 한 번에 관찰: 말라리아인지 아닌지 판별(sensitivity↑)
• RBC들이 겹쳐 보여서 종의 구분은 어려움
(2) Thin smear: 혈액을 떨어뜨리고 다른 슬라이드로 밀어서 도말
• RBC 하나하나를 관찰: 말라리아 내에서 종 감별 가능
• 바나나 모양의 gametocyte → P. falciparum일 가능성 높음
Banana-shaped gametocyte (좌) / RBC 내 ring form trophozoite (우)
3) 기타
(1) 신속진단키트검사(rapid diagnostic test): PB smear를 할 수 없는 경우
(2) PCR: 원충의 종 감별, 동시감염 발견 가능, 말라리아 특이 유전자인 18S rRNA gene 검출
4. 치료
여행 지역에 따라 말라리아의 어떤 종일지, 어떤 저항성을 갖고 있을지 고려하며 약제를 선택해야 한다.
1) Non-falciparum: P. vivax 등 국내 발생 → (1) & (2)를 동시투여
(1) Chloroquine, amodiaquine 3일 투여
* Mefloquine, atovaquone/proguanil, artesunate 등도 투여할 수는 있다.
* 해외 유입일 경우 mefloquine, atovaquone/proguanil, artesunate(3일) + primaquine(14일) 치료
(2) 재발(relapse) 방지: Primaquine(hepatocyte 내 잠복한 원충 제거) 14일 투여
2) P. falciparum: 해외 발생
(1) 1차 약제: Artesunate (pyronaridine-artesunate 복합제)
① Chloroquine-sensitive P. falciparum은 거의 없음 → artemisinin 계열이 기본 약제
② 약제 내성 상태에 따라 lumefantrine, mefloquine 등 병용
(2) 2차 약제
① (Artesunate or quinine) + (doxycycline or clindamycin)
② Atovaquone-proguanil (Malarone)
③ Mefloquine
* 원칙상으로는 해외여행력이 있다고 해서 P. falciparum이라고 단정짓지 않고 thin smear를 통해 종을 확인해야 한다. 하지만 이는 학생 수준을 뛰어넘으므로 국시에서는 ‘해외여행력’ = ‘P. falciparum’이라고 단정지어도 현재까지 무방한 문제만 출제되었다.
5. 예방
여행 지역의 말라리아의 내성 여부에 따라 달라진다.
1) Chloroquine 감수성 지역: 거의 없음
(1) Chloroquine
(2) Hydroxychloroquine
2) Chloroquine 내성 지역: 아프리카, 인도, 동남아시아, 남미 지역
(1) Mefloquine
(2) Atovaquone/proguanil
(3) Doxycycline
3) Mefloquine 내성 지역: 베트남, 태국의 미얀마 국경과 캄보디아 국경
(1) Atovaquone/proguanil
(2) Doxycycline
* 휴양지(푸껫, 방콕, 파타야)를 갈 때는 예방약제 필요 없음
약제 | 복용 주기 | 복용 기간 |
Chloroquine | 주 1회 | 여행시작 1~2주 전 ~ 여행종료 4주 후 |
Mefloquine | 주 1회 | 여행시작 1~2주 전 ~ 여행종료 4주 후 |
Atovaquone/proguanil | 매일 | 여행시작 1~2일 전 ~ 여행종료 7일 후 |
Doxycycline | 매일 | 여행시작 1~2일 전 ~ 여행종료 4주 후 |
4) 임산부: Chloroquine, proguanil 안전하게 사용 가능 / mefloquine은 1분기만 피함
Harrison 21e, pp.1720-1736