갑상샘 결절
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: Thyroid nodule
현대적 검사 장비의 발달과 맞물려 갑상샘 결절의 진단 빈도도 크게 늘어나, 주변에 갑상샘 결절이 있는 사람을 찾는 것이 어렵지 않을 정도까지 되었다. 갑상샘 결절은 갑상샘암일 수 있기 때문에 주의를 요하지만, 최근에는 갑상샘암의 과도한 진단과 치료가 부적절하다는 의견이 대두되어 갑상샘 결절에 대한 체계적이고 선별적인 검사가 중요해졌다. TSH가 낮으면 갑상샘 스캔을, TSH가 낮지 않으면 갑상샘 US를 시행하고, US 소견에 따라 FNA 여부를 결정하며, FNA 소견에 따라 치료 방침을 결정하는 흐름을 알아야 한다. 악성을 시사하는 US 소견을 모두 외워야 할 필요는 없지만 대략적으로는 알고 있어야 한다. 갑상샘 결절의 진단/치료에 대해 다양한 학회의 가이드라인이 존재하며, 기본적인 개념은 같지만 세부사항은 조금씩 다르다. 본 단원은 대한갑상선학회 가이드라인(2024)을 기준으로 하고 있다.
1. 개요
1) 역학: 유병률 약 5%
• 증가하는 추세이며, 건강검진 or 기타 목적의 검사에서 우연히 발견되는 비율이 높아지기 때문이라고 추정됨
2) 분류
(1) 기능성 결절(functioning, 'hot' nodule)
• 갑상샘호르몬을 스스로 분비 → 갑상샘중독증 (악성 가능성 거의 없음)
(2) 비기능성 결절(nonfunctioning, 'cold' nodule)
① 양성(benign)
② 악성(malignant): 갑상샘암
3) 임상양상
(1) 무증상
(2) 목 덩이
(3) 압박 증상
① 기침/호흡곤란: Trachea 침범을 시사함
② 삼킴곤란: Esophagus 침범을 시사함
③ 목소리 변화: Recurrent laryngeal nerve 등 침범을 시사함
(4) 체중감소, 더위불내성, 두근거림 등: 기능성 결절에 의한 갑상샘중독증을 시사함
2. 진단적 접근
1) TSH 측정
(1) TSH↓ → 갑상샘 스캔 (갑상샘호르몬을 과분비하는 기능성 결절의 가능성 높음)
(2) TSH↑ or 정상 → 갑상샘 US (비기능성 결절의 가능성 높음 → 악성 가능성 확인 위한 US)
2) 갑상샘 스캔(thyroid scan)
(1) 기능성 결절(+) → 기능성 결절에 대한 치료
① 1개: 독성 샘종(toxic adenoma)
② ≥ 2개: 독성 다결절성 갑상샘종(toxic multinodular goiter)
(2) 기능성 결절(-) → 갑상샘 US
3) 갑상샘 초음파(thyroid US)
(1) 결절의 US상 양상으로 악성 의심도를 4단계로 분류
* 아래의 4단계 분류는 대한갑상선학회에서 제작한 K-TIRADS 분류법(2021)이다. 미국갑상선학회(2015)에서 만든 5단계 분류법, 미국영상의학회(2017)에서 만든 5단계의 TI-RADS 분류법 등이 존재한다. 모두 < 1 cm일 경우 조직검사를 시행하지 않는다는 점에서 궤를 같이한다.
(2) 악성을 시사하는 소견
상대적으로 양성을 시사함 | 상대적으로 악성을 시사함 |
작은 크기 (< 1 cm) | 큰 크기 (> 1~2 cm) |
낭성(cystic) | 고형(solid) |
고형 중 iso/hypeechoic | 고형 중 hypoechoic |
규칙적인 경계 | 불규칙한 경계 |
좌우 길이 > 상하 길이 | 좌우 길이 < 상하 길이 |
미세석회화(-) | 미세석회화(+) |
(3) 악성 의심도의 분류 및 조직검사의 적응증
High | • Solid + hypoechoic + (불규칙 경계 or 좌우<상하 or 미세석회화) | > 1 cm → FNA |
Intermediate | • Solid + hypoechoic | > 1.5 cm → FNA |
Low | • Solid + iso/hyperechoic | > 2 cm → FNA |
Benign | • 전체적 cystic | FNA 없이 US 추적관찰 |
* 즉, ≤ 1 cm일 경우, 의심도에 관계없이 FNA를 시행하지 않는다. 암이 진단되더라도 치료 없이 관찰하는 경우도 많기 때문이다.
* 즉, > 2 cm일 경우, benign이 명백한 US 소견이 아니라면 FNA를 시행한다.
* Intermediate 의심도의 경우 1.5 cm 대신 1 cm를 FNA 시행의 기준으로 삼기도 한다.
* 위 FNA의 적응증을 만족하지 않더라도 암이 충분히 의심될만한 소견(경부 림프절비대, 압박 증상 등)이 있을 경우 FNA를 시행한다.
4) 가는바늘흡인(fine needle aspiration, FNA, 세침흡인)
(1) 결절 내부의 세포들을 흡인해 세포의 형태(cytology)를 관찰
(2) 악성 의심도를 6단계로 분류
양성 (benign) | • US 추적관찰 |
비진단적 (nondiagnostic) | • FNA 재검 → US 추적관찰 or 수술 |
비정형 (atypia of undetermined significance, AUS) | |
여포종양 (follicular neoplasm, FN) | • 수술 |
악성 의심 (suspicious for malignancy) | |
악성 (malignant) |
* 비정형, 여포종양의 경우 진단에 도움을 주기 위해 분자표지자 검사를 시행해 암과 관련된 유전자 변이가 있는지 확인해볼 수도 있다.
* 여포종양의 경우, FNA로 얻어진 세포 형태 분석만으로는 양성과 악성을 구분할 수 없으며, 조직 전체를 확보해 피막 침범의 유무를 확인해야만 구분할 수 있으므로 수술을 통해 조직 검체를 채취한다. 수술 전 분자표지자 검사상 양성 가능성이 높을 경우, 수술 없이 추적관찰을 하는 경우도 있다.