기타 내분비 질환

(1) 정의: Heme 합성 과정에 관여하는 특정 효소의 결핍 및 전구물질 축적으로 인해 발생하는 대사 질환

(2) 분류: 전구물질의 주요 축적 위치에 따라 hepatic, erythropoietic으로 나뉨

① 전체 porphyria 중 PCT가 가장 흔하며, 유전성이 가장 약함

② Hepatic porphyria의 대표격 질환: AIP / Erythropoietic porphyria의 대표격 질환: EPP

(1) 신경내장증상(neurovisceral symptom): Hepatic porphyria의 주증상

① 주로 성인기에 발병, 전구물질이 신경계에 침착

② '신경': 운동신경병증(peripheral motor neuropathy, 주로 위팔 침범), 불안/흥분, 고혈압/빈맥, 의식저하 등

③ '내장': 복통(경련성 신경통), 복부팽만, 오심/구토

④ 악화요인: 식사량 감소, 음주, 호르몬 변화(특히 estrogen↑), 일부 약물

(2) 피부광과민성(cutaneous photosensitivity): Erythropoietic porphyria의 주 증상

① 주로 소아기에 발병, 전구물질이 피부에 침착

② 물집성: 햇빛 노출 후 주로 손등에 물집 → 터진 이후 피부경화, 흉터, 석회화 등

③ 비물집성: 햇빛 노출 후 가려움증/따끔거림 → 심한 통증 및 붓기

(1) 선별검사

① 신경내장증상: 소변 porphyrin 전구체 - 5-aminolevulenic acid(ALA), porphobilinogen(PBG)

② 피부광과민성: 혈액 porphyrin

(2) 추가검사: 혈액/소변/대변 porphyrin

(3) 확진: 특정 효소의 활성도 측정, 유전자 검사

(1) 만발성 피부 포르피린증(porphyria cutanea tarda, PCT)

① 사혈치료(phlebotomy)

② Hydroxychloroquine (저용량)

(2) 급성 간헐성 포르피린증(acute intermittent porphyria, AIP)

① Hemin: Heme arginate, heme albumin 등

② Givosiran: ALAS1 유전자의 mRNA를 억제하는 물질

③ IV dextrose, 기타 대증치료

(3) 적혈구생성 프로토포르피린증(erythropoietic protoporphyria, EPP)

① 햇빛 회피

② Afamelanotide: α-melanocyte-stimulating hormone의 analogue → 피부 tanning 유도

(1) 체내 철 저장량이 증가해 다양한 조직/장기에 침착되는 질환

(2) 역학: 북유럽 혈통에 흔함, 40세에 첫 증상 발생

(3) 병태생리

① Hepcidin이라는 물질이 소장세포/대식세포에서 철을 혈중으로 내보내는 ferroportin을 차단하는 역할을 수행해야 함

② Hepcidin 분비에 문제 발생(대부분 HFE 유전자 변이) → 철 배설에 비해 철 흡수가 과다해짐

③ 철이 다양한 장기에 침착 → 간경변(간), 당뇨병(췌장), 관절통(관절), 심근병증(심장), 저생식샘증(뇌하수체)

* 잦은 수혈 등에 의해 2차적으로 발생할 수도 있다.

(1) 피로, 피부색 변화(회색빛)

(2) 간비대, 관절통, 성욕감퇴, 체모 감소 등

(3) 혈액검사: Fe↑, transferrin saturation↑, ferritin↑

(1) 사혈치료(phlebotomy): 체내 철 제거에 가장 효과적인 방법 (주 1회당 500 mL → 안정시 사혈 간격을 점차 늘림)

(2) Deferoxamine: Iron chelator

(3) 금주, 간이식(말기 간경변시) 등

(1) 호르몬을 분비하는 신경내분비 세포에서 기원하는 종양

(2) 대부분 sporadic하게 발생하나, 유전적으로도 발생 가능(MEN syndrome 등)

(3) 병리적으로 well-differentiated(grade low/intermediate/high), poorly-differentiated(neuroendocrine carcinoma)로 나뉨

(1) 비기능성 NET (75%)

① 신경내분비 세포에서 기원하지만, 호르몬을 분비하지는 않음 → 일반 암처럼 해부학적 증상을 일으킴

② 치료: 수술 (무증상 + 작음 + low grade일 경우 경과관찰 고려 가능)

(2) 기능성 NET (25%)

• 카르시노이드 증후군(carcinoid syndrome)

(1) 위의 NET가 분비하는 물질에 의해 발생하는 여러 증상을 통칭하는 용어

(2) 임상양상

① 화끈거림: 얼굴/목/상지의 갑작스러운 열감, 발적 (운동, 스트레스, 음주에 의해 악화)

② 설사, 호흡곤란(∵ 기관지수축)

③ Carcinoid 심장병: Endocardial fibrosis/thickening → 판막질환, 심부전 가능

④ Carcinoid crisis: 수술/전신마취 도중 갑자기 분비됨 → 중증 급성 고혈압/저혈압 가능

(3) 진단: 24시간 소변 5-HIAA (5-hydroxyindole acetic acid)

(4) 치료

① Somatostatin analogue: Octreotide, lanreotide (부작용 - 오심/복부팽만 등 소화기 증상)

② Tryptophan hydroxylase inhibitor: Telotristat ethyl (① 실패시)

(1) 진단

① CT, MRI, ¹⁸FDG-PET

② ⁶⁸Ga-DOTATE scan: Somatostatin 수용체에 결합하는 방사성 ligand 이용 (NET의 90%는 somatostatin 수용체 양성)

(2) 전신적 치료

① Somatostatin analogue: 호르몬 과분비 조절 목적도 있으나, 종양의 증식도 억제할 수 있음

② Peptide receptor radioligand: ①에 ¹⁷⁷Lu 등 radioisotope을 부착 → 종양 사멸

③ Alkylating agent: Temozolomide + capecitabine 등

④ Tyrosine kinase inhibitor(TKI): Sunitinib, surufatinib, cabozantinib 등

⑤ mTOR inhibitor: Everolimus 등

(3) 전이성 병변이 간에 국한된 경우: RFA, TACE, TARE 등 가능

(4) 분화도가 나쁜(NEC) 경우: 폐의 SCLC에 준하는 항암치료 (cisplatin + etoposide + (atezolizumab/durvalumab) 등)

(1) 정의: 두 곳 이상의 내분비샘에서 종양이 발생하는 유전적 증후군

(2) 진단: 임상양상(2가지 이상의 관련 종양), 가족력, 유전자 검사 등을 종합하여 진단

(3) 치료: 각 내분비종양에 대한 개별적 치료

(1) Parathyroid adenoma

(2) Pancreatic NET: Gastrinoma, insulinoma 등

(3) Pituitary adenoma: Prolactin, GH, ACTH 과분비 샘종 등

(4) 기타 NET: 위장관, 폐, 흉선 등