고프로락틴혈증
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: Hyperprolactinemia
뇌하수체 전엽 질환 중 가장 자주 출제되는 부분이다. 프로락틴의 생리를 이해하고 있어야 하는데, 그 중에서도 평상시에는 도파민에 의해 억제되어 있다가 도파민의 부재가 발생할 때 분비된다는 것을 알고 있어야 고프로락틴혈증의 원인과 치료를 제대로 이해할 수 있다. 고프로락틴혈증을 진단하는 것은 어렵지 않지만, 원인으로는 뇌하수체 샘종뿐만 아니라 매우 다양한 원인이 있으며, 그 중 약물의 경우 어떤 약물이 원인이 되는지도 상세히 알고 있어야 한다는 점이 다소 까다롭다. 다른 종류의 뇌하수체 샘종과 달리 수술적 치료가 아닌 약물적 치료가 우선된다는 점도 기억해야 한다.
1. 프로락틴(prolactin, PRL)
1) 분비
(1) Dopamine의 inhibitory control
① 시상하부(hypothalamus)에서 dopamine 분비 → pituitary stalk를 통해 뇌하수체 전엽으로 전달 → 평시에 PRL 억제
② Dopamine 분비 중단 → 뇌하수체의 lactotrope에서 PRL 분비
(2) TRH에 의해 PRL이 분비되기도 함
(3) 임신/수유시 lactotrope의 증식, PRL 분비 증가
2) 작용
(1) 젖샘(mammary gland)의 모유 생성
(2) GnRH, FSH/LH, estrogen/progesterone/testosterone 생성 모두 억제 → 무월경, 불임, 성욕감퇴 등
• 모유 수유가 지속되는 동안 배란 및 임신이 발생해 수유가 방해받는 것을 막음
2. 원인 및 병태생리
1) 생리적 반응: 임신/수유, 흉벽 자극/외상(수유로 유두가 자극되는 것과 유사한 기전), 수면, 스트레스
2) 프로락틴분비종양(prolactinoma): 뇌하수체 샘종의 과분비
* 다른 호르몬을 주로 분비하는 뇌하수체 샘종이 PRL을 덤으로 같이 분비하는 경우도 있다. (ex. GH+PRL 등)
3) Pituitary stalk 손상: Dopamine의 inhibitory control의 장애
(1) 원리: 시상하부의 dopamine이 pituitary stalk를 통해 뇌하수체로 전달되지 못함 → dopamine의 PRL 억제 감소 → PRL 분비 증가
(2) 기타 뇌하수체 샘종의 압박
(3) 기타 sellar/suprasellar 종양의 압박: 두개인두종(craniopharyngioma), Rathke's cleft cyst 등
(4) 외상, 수술, 방사선치료 등
4) 약물: 대부분 dopamine 억제가 주된 기전
Dopamine 억제제 | • 항정신병약물: Haloperidol, risperidone, chlorpromazine 등 |
H2 억제제 | • Cimetidine, ranitidine |
항우울제 | • TCA(amitriptyline), SSRI(fluoxetine) |
기타 | • Dopamine 합성 억제제: Methyldopa |
5) 전신 질환
(1) 갑상샘기능저하증: fT4 감소 → TRH 증가 → PRL 분비 증가 (TRH의 주된 기능은 TSH 분비이지만, PRL 분비도 자극 가능)
(2) 신기능 저하: PRL의 신장 배설 감소 → PRL 증가
(3) 간경변
3. 임상양상
1) 주호소
(1) 젖흐름증(galactorrhea): 주로 양측성, 자발성, 흰색 유즙
(2) 무월경/희발월경: PRL의 GnRH/FSH/LH 억제로 인해 발생
2) 기타 증상 및 징후
(1) 여성: 불임, 다모증, 성욕감퇴 등
(2) 남성: 불임(발기불능, 희소정자증 등), 성욕감퇴
(3) 뇌하수체 샘종의 mass effect: 두통, 시야결손, 안구운동마비 등 가능
* Prolactinoma는 고프로락틴혈증의 증상을 mass effect보다 먼저 일으킨다. 고프로락틴혈증의 남성 증상(성욕감퇴 등)은 여성 증상(무월경 등)보다 비교적 비특이적이므로, 남성에서는 mass effect가 발생할 정도로 종양이 커질 때까지 발견되지 않는 경우가 많다. 따라서 국시에서도 성별에 따라 증상이 다르게 출제되는 경우가 잦다.
4. 진단
1) 혈중 PRL
(1) 20~200 ng/mL: Pituitary stalk 손상, 약물, 갑상샘기능저하증 등의 가능성이 높음
(2) > 200ng/mL: Prolactinoma의 가능성이 높음
2) 안장 자기공명영상(sella MRI)
• 뇌하수체 샘종, 기타 sellar/suprasellar mass의 유무 감별
3) 기타: 병력청취(약물, 외상, 수술, RTx 등), 갑상샘기능검사, 임신반응검사 등
5. 치료
1) Prolactinoma
(1) Dopamine agonist(1st line): Cabergoline, bromocriptine
① 정상적으로 dopamine이 PRL을 억제하는 효과를 이용함
② 일반적으로는 long-acting인 cabergoline, 임신 계획이 있다면 short-acting인 bromocriptine 투여
* 일반적인 기능성 뇌하수체 샘종의 치료에서 수술적 치료가 1st line인 것과는 대조적이다. Prolactinoma는 dopamine agonist 투여만으로도 종양의 크기를 감축할 수 있다.
(2) 수술: 약물치료에 반응이 없거나 복용할 수 없는 경우
• 나비뼈경유수술(trans-sphenoidal approach, TSA)로 시행
(3) 방사선치료: 약물/수술에 모두 반응하지 않는 aggressive tumor의 경우
• 부작용으로 뇌하수체기능저하증 위험이 크므로 약물/수술도 실패한 경우에 시행
(4) 무증상일 경우 경과관찰
2) 기타 원인: 원인 질환 치료 (+ dopamine agonist)
(1) 약물 원인: 원인 약물 중단/감량/대체
(2) 갑상샘기능저하증: Levothyroxine
(3) CKD: 신대체요법
고프로락틴혈증 | |
원인 | • PRL > 200: Prolactinoma • PRL < 200: - Pituitary stalk 손상(기타 샘종, 외상, 수술, RTx) |
임상양상 | • 젖흐름증, 무월경, 불임, 성욕감퇴 • 두통, 시야장애 (뇌하수체 샘종의 경우) |
치료 | • Prolactinoma - 1st line: Dopamine agonist(cabergoline, bromocriptine) • 기타 원인: 원인 제거 (+ dopamine agonist) |
Harrison 22e, pp.3004-3008