말단비대증
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: Acromegaly
드물게 출제되지만, GH의 생리 자체를 이해하고 있지 않으면 문제 풀이가 다소 어려울 수 있는 단원이다. 임상양상은 워낙 특징적이라 추정진단을 잡는 것은 어렵지 않으며, IGF-1 검사 → 75g OGTT로 이어지는 진단적 흐름을 이해하고 있으면 된다. 또한, 프로락틴분비종양과는 다르게 수술적 치료를 한다는 점을 기억해야 한다.
1. 성장호르몬(growth hormone, GH)
1) 분비 (‘뇌하수체 전엽 질환’ 참고)
(1) 분비 자극: GHRH, dopamine*, 저혈당, L-arginine
(2) 분비 억제: Somatostatin, dopamine*, 고혈당↑, free fatty acid↑
* 정상인에서는 dopamine이 GH 분비를 촉진하지만, acromegaly 환자에서는 억제함
2) 기능
(1) 에너지 대사 관련
① 포도당 cellular uptake 억제 (insulin의 antagonist) → 고혈당
② Lipolysis → FFA release↑
③ Protein synthesis, nitrogen retention
(2) Linear bone growth
(3) Na+, K+, H2O retention, serum Pi↑
3) 측정
(1) GH
① Pulsatile secretion mechanism이라 농도의 일중 변동이 큼
② 1회 측정은 임상적 의미가 없음
(2) IGF-1(insulin-like growth factor): GH에 의해 분비되어 성장을 촉진시키는 물질
① 비교적 혈중농도 일정
② 1회 측정도 임상적 의미가 있음
2. 말단비대증(acromegaly)
1) 개요
(1) 원인
① Pituitary adenoma의 GH 과분비 (98%)
② 기타 종양의 GH 과분비 (< 1%): 폐암, 췌장암, 난소암 등
③ GHRH 과분비 (< 1%): Hypothalamus나 carcinoid tumor에서 분비
(2) 대부분 macroadenoma
• 임상양상이 indolent하여 10년 이상 발견되지 않는 경우가 많기 때문
(3) 40대 호발, 남녀 비율 유사
(4) 높은 치명률: 사망률 3배↑, 기대수명 10년↓ (심혈관, 뇌혈관, 호흡기질환 등)
2) 병태생리: GH 과분비로 인한 뼈와 연조직의 과다 성장 발생
(1) GH 과분비의 표현형
• 성장판 닫히기 전 (소아): Gigantism (성장판이 열려 있어 전체적으로 다 커짐)
• 성장판 닫힌 후 (성인): Acromegaly (일부만 커짐)
(2) 말단 뼈 과생장: 손/발, 턱, 이마 등
(3) 연조직 swelling: 손/발 크기 증가, 거친 생김새, 관절통 등
(4) 내장기관 비대: Cardiomegaly, thyroid gland enlargement 등
3) 임상양상
(1) 주호소: 신발/장갑 size가 커진다, 반지가 꽉 낀다, 얼굴이 변했다
(2) 징후
① 특징적인 얼굴 변화: 하악 비대, 하악 돌출, 이마 돌출, large fleshy nose
② 손/발이 크고 두꺼워짐
③ 낮고 굵은 목소리
④ 고혈압, 당뇨의 과거력
(3) 합병증: 대장 polyp, DM, cardiomyopathy, 부정맥 등
4) 진단
(1) 선별 검사: Serum IGF-1 level
• IGF-1은 GH와 달리 비교적 혈중 농도가 일정해 선별 검사로 활용 가능
(2) 확진 검사: 75g OGTT(경구포도당부하검사)
• 75g OGTT 1~2hr 후 GH suppression (< 0.4 μg/L) 되지 않으면 진단 가능
(3) Sella MRI: Mass가 있다면 GH-secreting tumor로 진단 가능
5) 치료
(1) 나비뼈경유수술(trans-sphenoidal approach, TSA): 1차 치료
• ~10% : 수 년 후 재발 가능
• ~ 15%: 수술 후 hypopituitarism
(2) 약물치료: 2nd line (수술 후 재발 or 수술 불가능시)
① Somatostatin analogue: Octreotide
• 수술 전 증상 조절, large invasive adenoma의 shrinkage, GH 분비↓
② GH receptor antagonist: Pegvisomant
③ Dopamine agonist: Bromocriptine, cabergoline
(3) 지속적 호전 없을 시 방사선치료, 재수술 등
Harrison 21e, pp.2912-2914