뇌하수체기능저하증
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Hypopituitarism
뇌하수체기능저하증은 거의 매년 국시에 출제되는 파트이다. 비교적 특징적인 병력들이(산후 출혈, 두개 수술/방사선 조사, 뇌하수체 샘종 등) 뇌하수체기능저하증을 시사할 수 있다는 사실을 알고 있어야 한다.
1. 개요
1) 정의: 뇌하수체 전엽의 전반적인 기능 저하로 호르몬의 결핍이 나타나는 질환
* 뇌하수체 후엽의 주요 호르몬인 ADH의 결핍은 요붕증 단원에서 다루고 있다.
2) Hormone 부족이 나타나는 순서가 비교적 일정
(1) GH → FSH → LH → TSH → ACTH
* 단, 위 순서와 관계없이 호르몬들 중 전부의 결핍이 발생할 수도, 일부의 결핍만 발생할 수도 있다.
(2) 소아: 성장지연 / 성인: Hypogonadism이 가장 먼저 나타남(성인의 GH 결핍은 눈에 띄지 않는 증상들이 많음)
2. 원인
발달/구조 | 선천성 시상하부 질환(Kallmann syndrome 등), 뇌하수체 이형성증 등 |
외상 | 수술적 절제, 방사선, 두부 외상 등 |
종양 | 뇌하수체 샘종, 기타 뇌종양, 뇌하수체 전이암(유방, 폐, 대장), 림프종/백혈병 등 |
침윤/염증성 | 유육종증, 면역항암제(anti-PD-1 등), 림프구성 뇌하수체염 등 |
혈관성 | 뇌하수체 졸중(Sheehan syndrome 등), 혈관염 등 |
감염 | TB, 진균(Histoplasma, Pneumocystis), 원생동물(Toxoplasma) 등 |
1) 뇌하수체 졸중(pituitary apoplexy)
(1) 급성 뇌하수체 출혈/경색 → 급성 뇌하수체기능저하증 → 내분비적 응급 상황
(2) 원인
① 뇌하수체 샘종: 샘종의 크기가 급격히 증가할 경우 출혈/경색에 취약해짐
② 쉬한 증후군(Sheehan syndrome): 임신 중 커진 뇌하수체가 산후 출혈로 인해 관류가 부족해져 발생
③ 기타: HTN, DM 등
(3) 임상양상
① 두통, 오심/구토, 뇌막 자극 징후, 시야장애, 의식저하 등: 뇌하수체 손상의 mass effect
② 피로, 저혈압 등: Cortisol 결핍이 주요 원인(adrenal crisis)
(4) 치료
① Mass effect(+): 응급 수술적 감압
② Mass effect(-): Steroid, 보존적 치료
(5) 후유증: 장기적 뇌하수체기능저하증, 시야장애(조기에 수술적으로 교정되지 않을 때) 등
2) 림프구성 뇌하수체염(lymphocytic hypophysitis)
(1) 출산 후 발생하는 자가면역반응에 의해 뇌하수체에 림프구가 침착되는 염증성 질환
(2) 치료: Steroid (수 개월 투여 후 대부분 호전)
3. 임상양상
결핍된 호르몬의 종류와 그 정도에 따라 임상양상이 달라진다.
GH | • 소아: 성장지연 |
FSH/LH | • 여성: 무월경, 불임, 유방/성기 위축, 성욕감퇴 |
TSH | • 소아: 성장지연 |
ACTH | • 부신기능저하증 증상: 피로, 오심/구토, 저혈당, 저혈압 등 |
4. 진단
호르몬의 기저치를 측정하기도 하고, 호르몬이 결핍되어 있으므로 자극검사(stimulation test)를 시행하기도 한다.
호르몬 | 호르몬 기저치 측정 | 호르몬 자극검사 |
GH | - | Insulin tolerance test, GHRH test, L-Arginine test, L-Dopa test |
FSH/LH | FSH/LH, E2/T | GnRH test |
TSH | TFT | TRH test |
ACTH | Morning cortisol | ACTH stimulation test, insulin tolerance test, CRH test, metyrapone test |
1) GH: GH 분비를 자극하는 요인에 따라 검사법이 다름
(1) Insulin tolerance test: Insulin을 투여해 저혈당을 인위적으로 만듦 → GH 증가 유무 확인
(2) 기타 GH 자극 요인: GHRH, L-arginine, L-dopa 등
2) FSH/LH: 이차성징이 있고 초경이 있는 무월경의 hypogonadotropic hypogonadism 참고
(1) 여성: FSH, LH, estradiol(E2) 측정 → FSH, LH, E2 모두 낮음
(2) 남성: FSH, LH, testosterone(T) 측정 → FSH, LH, T 모두 낮음
(3) GnRH test: GnRH 주사 후 FSH, LH가 각각 2, 10 IU/L만큼 증가하는지 확인 (드물게 시행함)
3) TSH: 갑상샘기능저하증 참고
(1) 갑상샘기능검사(thyroid function test, TFT): fT4↓, TSH↓(정상이거나 약간 증가한 형태일 수도 있음)
(2) TRH test: TRH 주사 후 TSH 증가 유무 확인 (드물게 시행함)
4) ACTH: 부신기능저하증 참고
(1) 아침 cortisol 측정: 정상적으로 아침(8~9시)에 cortisol 분비가 가장 많음
(2) ACTH stimulation test: ACTH 주사 후 cortisol 증가 유무 확인
(3) Insulin tolerance test: 저혈당에 의한 ACTH 증가로 인한 cortisol 증가 유무 확인
(4) CRH test: CRH 주사 후 ACTH 증가 유무 확인
(5) Metyrapone test: 11β-hydroxylase(cortisol 생성 효소) 억제제 투여 → cortisol 감소 → 이에 대한 ACTH 상승 유무 확인
5) 복합 호르몬 자극 검사: 여러 호르몬이 결핍된 경우 위 자극검사를 동시에 시행할 수도 있음
• GHRH, CRH, GnRH, TRH 등을 함께 주사 후 각 뇌하수체 호르몬의 증가 유무 확인
5. 치료
1) 결핍 호르몬 보충
(1) GH를 제외하면 뇌하수체 호르몬이 아닌 target 호르몬(E2, T, thyroid hormone, glucocorticoid)을 직접 투여
(2) 생리적 호르몬 분비 패턴과 유사하게 투여
2) 보충 호르몬
결핍 호르몬 | 보충 호르몬 |
GH | Recombinant GH |
FSH/LH | 여성: 월경주기에 맞춘 estrogen, progesterone (임신 희망시 hCG, hMG 고려) |
TSH | Levothyroxine |
ACTH | Hydrocortisone (일반적인 경우에 다른 steroid 제제보다 우선됨) |
3) 투여 순서: Hydrocortisone → levothyroxine → GH → estrogen/progesterone/testosterone
* ACTH 결핍이 동반된 환자에서 levothyroxine을 먼저 투여할 경우 대사량이 증가하며 상대적으로 glucocorticoid가 더욱 부족해져 adrenal crisis를 초래할 가능성이 있으므로 hydrocortisone을 먼저 투여한다.
Harrison 22e, pp.2992-2998