당뇨병의 치료
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당뇨병 파트에서 가장 많이 출제되는 부분이다. T1DM은 insulin으로, T2DM은 경구혈당강하제로 주로 치료하며 정답으로 자주 출제된다. 환자의 과거력과 동반질환에 따라 적절한 약물을 선택할 수 있도록 각 약물의 금기와 부작용을 자세히 알고 있어야 한다. 최근 SGLT-2 inhibitor가 당뇨뿐만 아니라 심부전, 만성신장병으로 적응증이 확대되고 있어 빈출되므로 더 꼼꼼히 알아두어야 하며, 이에 따른 부작용(요로감염, 당뇨병성케톤산증 등)도 잘 알아두어야 한다. 최근 가이드라인들이 개정되면서 다양한 변화들이 생겼다. 특히 T2DM에서 다양한 혈당강하제가 개발되고 그 효능이 입증되면서 metformin 이외의 일부 다른 약제들이 1st line으로 권고된다는 점과, 첫 진단시 insulin 투여의 적응증이 HbA1c의 기준보다는 고혈당 증상의 유무로 달라졌다는 점을 눈여겨보아야 한다. 따라서 이전에 출제된 문제들의 정답과 현재 기준으로 해당 문제들을 풀었을 때의 정답이 다를 수 있다.
1. 개요
1) 치료 목적
(1) 고혈당 관련 증상 조절 (다음, 다뇨, 체중감소 등)
(2) 합병증 예방 (망막병증, 신장병증, 신경병증, 대혈관질환 등)
2) 장기적 치료 효과 평가
(1) 측정 지표: 당화혈색소(HbA1c)
• 지난 3개월 간의 당 조절 정도를 알 수 있음 (적혈구 수명 ≒ 3개월)
* HbA1c가 unreliable한 경우(출혈 및 수혈, 적혈구질환, 임신 등)에는 OGTT 등으로 평가하기도 한다.
(2) HbA1c 목표 (일반적인 성인 기준)
① T1DM: HbA1c < 7.0%
② T2DM: HbA1c < 6.5%
* 환자의 나이, 기대 여명, 혈관 합병증의 유무, 저혈당 과거력 등 다양한 요소를 고려해 목표를 환자마다 개별화해야 한다.
3) 혈당 측정: 환자 스스로 insulin 용량, 탄수화물 섭취량, 저혈당 감지 등을 관리할 수 있음
(1) 자기혈당측정(self-monitored blood glucose, SMBG)
① 손가락 끝 모세혈관에서 미량의 혈액 채취 → 혈당 측정기로 즉시 혈당 확인
② 적응증: 모든 DM 환자(특히 insulin 투여 중일 경우), 하루 측정 횟수는 환자마다 개별화
(2) 연속혈당측정(continuous glucose monitoring, CGM)
① 피하에 삽입하는 바늘이 부착된 장치를 피부 바깥에 부착 → 추가 채혈 없이 혈당을 실시간으로 확인 가능
② 적응증: 모든 insulin 투여 환자(ex. T1DM), 중증 저혈당이 반복되는 환자
③ 혈당 그래프를 참고해 기저/식사 인슐린 용량을 조절
2. 생활습관 교정(lifestyle modification)
당뇨병 전단계 환자에서 당뇨병으로의 이행을 예방하기 위해 시행하며, 당연히 DM 환자도 약물치료와 병행해야 한다.
1) 식사요법
(1) 탄수화물: 섬유질이 풍부한 형태로 섭취 (단당류/이당류는 제한)
(2) 단백질: 제한 불필요
(3) 지방: 포화/트랜스지방 식품을 불포화지방 식품으로 대체
(4) 염분: ≤ 2.3 g/day로 제한
(5) 음주: 가급적 금주 권고
2) 운동요법
(1) 유산소운동
① 중강도 이상: 최대 맥박수(220-나이)의 ≥ 64%에 해당하는 맥박수 목표
② ≥ 150분/주, 3~5일/주 (연속해서 2일 이상 쉬지 않음)
(2) 저항운동
① 대근육군 위주의 운동
② ≥ 2일/주
* 심혈관질환이나 기타 당뇨의 심한 합병증이 있는 경우 운동의 강도와 횟수 등을 개별화해야 한다.
3) 체중 감량: BMI ≥ 23 kg/m2일 경우 5~10% 체중 감량
4) 예방접종: 인플루엔자, COVID-19, 폐렴구균
5) 기타 DM으로의 진행을 예방하기 위한 약물치료
(1) Teplizumab(anti-CD3 mAb): T1DM 전단계일 경우 T1DM으로의 이행을 늦추기 위해 고려 가능
(2) Metformin: T2DM 전단계 + BMI ≥ 23 kg/m2일 경우 고려 가능
3. 경구혈당강하제, 주사제
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