당뇨병의 만성 합병증

* 국시 문제에서는 주로 당뇨병의 오랜 병력과 높은 HbA1c가 동반된, 즉 혈당 조절이 잘 되지 않는 증례가 출제된다. 따라서 높은 HbA1c가 주어지면 꼭 당뇨병의 만성 합병증을 의심해보는 습관을 길러야 한다.

(1) 미세혈관성(microvascular) 합병증

① 종류: 당뇨병성 망막병증, 신장병증, 신경병증

② 만성 고혈당이 가장 중요한 병태생리적 원인 → 고혈당의 중증도, 이환기간이 연관되어 있음

③ 극초기를 제외하면 비가역적 → 혈당 조절, 주기적 선별검사를 통한 예방이 중요

(2) 대혈관성(macrovascular) 합병증

① 종류: 관상동맥질환, 말초동맥질환, 뇌혈관질환

② 고혈당 이외에 고혈압, 이상지질혈증 등의 다른 요인도 중요함

③ 합병증 발생시 치명적일 수 있음 → 혈당 조절, 혈압 조절, 지질 조절이 중요

(3) 비혈관성(nonvascular) 합병증

(1) 역학: 성인 실명의 m/c 원인, 높은 유병률(T2DM의 약 15%)

(2) 임상양상: 무증상 → 이문증, 시력저하, 실명

(1) 병태생리

① 모세혈관 폐쇄/혈관류 생성에 의한 망막 허혈 + 출혈, 혈관 투과성 증가에 의한 삼출물 등

② 방치되면 proliferative DR로 진행 → 조기 발견이 중요

(2) 안저검사(fundoscopy)

① 정맥 확장(venous dilatation), 미세혈관류(microaneurysm)

② 점, 불꽃, 선 모양의 망막출혈(retinal hemorrhage)

③ 모세혈관 폐쇄 부위 주변에 면화반(cotton-wool spot, soft exudate)

(1) NPDR의 망막 허혈에 대한 반응으로 신생혈관(neovascularization)이 증식

(2) 신생혈관은 파열에 더 취약함 → 유리체출혈, 섬유화, 망막박리 유발 가능

(1) 검사 항목: 안저검사(동공산동 후)

(2) 검사 시점 및 주기

① T1DM: 진단 후 5년 이내 시행, 이후 매년 검사 (DM 발병 후 DMR 발생까지는 약 10년 이상이 소요됨)

② T2DM: 진단과 동시에 시행, 이후 매년 검사 (DM 진단 시점보다 오래 전 이미 DM이 발병했을 가능성 높음)

(1) 예방: 철저한 혈당 조절, 주기적 안저검사

(2) 중증 NPDR, 황반부종 동반: 레이저 광응고술, anti-VEGF 유리체강내 주사

(3) PDR: 전망막 레이저 광응고술, anti-VEGF 유리체강내 주사, 유리체 절제술 등

(1) 역학: ESRD 및 투석의 m/c 원인

(2) 일반적으로 retinopathy 발병 후 nephropathy 발병

(1) 단백뇨: 거품뇨, 부종 → 심할 경우 신증후군(nephrotic syndrome) 수준으로 이행됨

(2) 신기능 저하: 피로, 부종, 호흡곤란 → 심할 경우 ESRD 수준으로 이행됨

(1) 검사 항목

① 소변 알부민-크레아티닌 비율(UACR): ≥ 30 mg/gCr

② 추정 사구체여과율(eGFR): BUN/Cr 등

(2) 검사 시점 및 주기: DM 진단 시점부터 매년 검사

(1) 철저한 혈당 조절: SGLT2i, GLP-1RA

(2) 철저한 혈압 조절: ACEi or ARB

* DM 환자의 혈압 조절에는 대부분의 항고혈압제를 사용할 수 있으나, DMN으로 진단된 이후부터는 ACEi/ARB가 필요하다. 고혈압이 없어도 ACEi/ARB의 glomerulus 내부의 압력 감소 효과를 위해 사용하는 경우도 있다.

(3) 기타

① Mineralocorticoid receptor antagonist: Finerenone 등 고려 (UACR, eGFR 모두 이상시)

② 단백질 적정 섭취: 과다섭취, 지나친 제한 모두 부적절함

(1) 선별검사 시점 및 주기: Retinopathy와 동일

(2) 다른 neuropathy와 임상양상이 유사 → 다른 원인을 배제하여 진단

* 흔히 말초신경병증(peripheral neuropathy)이라는 더 넓은 용어로 지칭하기도 한다.

(1) 임상양상: 사지 감각저하/저림/통증 → 근력저하

① Distal(손/발)에서 proximal(위팔/허벅지) 방향으로 진행 ('glove and stocking' pattern)

② 따끔거리는, 찌르는, 타는, 쑤시는 양상의 통증

③ 야간/휴식시 악화, 움직일 때 완화

(2) 진단

① 10g monofilament test: 발에 얇은 monofilament를 대고 구부러질 때까지 누름 → 10곳 중 3곳 이상 느끼지 못하면 비정상

② 기타: 진동감각검사(tuning fork 이용), 발목반사검사(Achilles tendon의 DTR) 등

(3) 치료

① 철저한 혈당 조절

② 통증 조절: SNRI(duloxetine), TCA, pregabalin, gabapentin 등

• Tapentadol, tramadol 등의 아편계 진통제도 고려해볼 수 있으나 그다지 권장되지는 않음

③ 기타: 항산화제(α-lipoic acid), 지방산(γ-linolenic acid) 등

(1) 단일신경병증(mononeuropathy): DSPN과 유사하나, 단일 신경에 국한되어 나타남

① CN III(oculomotor n.): 안구운동마비, 복시, 안검하수 등

② 기타 뇌신경: 안구운동마비, 복시, 안면감각장애, 안면마비 등

③ 기타 말초신경: 손 저림(median n.) 등

(2) 신경근병증(radiculopathy): DSPN과 유사하나, nerve root의 분포를 따라 나타남

(1) 기립성 저혈압(orthostatic hypotension)

① 임상양상: 기립 시 어지러움, 빈맥, 저혈압(누울 때에 비해 SBP 감소폭 > 20 mmHg)

② 치료: 유발요인 교정, 자세 변화 천천히 하기, 약물치료(midodrine, fludrocortisone 등)

(2) 위마비(gastroparesis)

① 임상양상: 구토, 식욕부진, 조기 포만감, 복부팽만

② 진단: 위배출검사, EGD 등

③ 치료: Metoclopramide, domperidone, erythromycin (대증치료)

(3) 당뇨성 방광(diabetic cystopathy)

① 임상양상: 잔뇨감, 배뇨곤란 등 (신경성 방광)

② 치료: 치골 부위 마사지, 간헐적 도뇨관 삽입 등

(4) 기타

① 소화관 자율신경병증: 변비, 설사, 변실금 등 → 대증치료

② 성기능 장애: 발기불능, 역행성 사정, 성욕감퇴, 성교통 등

③ 발한 장애: 다한증, 건조한 손발 등

(1) 병태생리

① 당뇨병성 신경병증 → 발에 상처가 생겨도 인지하지 못함 → 상처가 오염된 채 방치됨

② DM에 흔히 동반되는 말초동맥질환(PAD) 동반 → 발 혈류 감소 → wound healing 지연

③ 따라서 심각한 감염 → 괴사로 이행됨

(2) 치료: 감염 동반시 항생제, 괴사 동반시 debridement (amputation으로 이어지는 경우 많음)

(3) 예방: 관련 교육 및 생활 습관 교정(맨발/슬리퍼 지양, 꼭 끼지 않는 신발 양말 등), 신경병증 선별검사

(1) 혈압 조절: 고혈압 단원 참고

(2) 지질 조절: 이상지질혈증의 치료 단원 참고

¹⁾ 심혈관질환이 없더라도 표적장기손상 or 심혈관질환 주요 위험인자가 있을 경우 130/80 mmHg을 목표로 한다.
²⁾ 심혈관질환이 없고, DM 유병기간 < 10년이고, 심혈관질환 주요 위험인자가 없을 경우 100 mg/dL을 목표로 하기도 한다.
³⁾ 심혈관질환이 없더라도 발생 위험이 높고 출혈 위험이 높지 않다고 판단되면 aspirin을 1차 예방 목적으로 추가할 수 있다. Aspirin allergy가 있으면 clopidogrel 75 mg/day로 대체한다.

(1) 선별검사: 혈중 ALT, 초음파 → 이상소견시 transient elastography

(2) 치료: 체중감량 등 생활습관 교정 → GLP-1RA, GIP/GLP-1RA, thiazolidinedione 고려