당뇨의 만성 합병증
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
당뇨의 만성 합병증은 국시에도 자주 출제되는 파트로, 주로 미세혈관 합병증인 당뇨병성신증, 망막병증, 신경병증이 출제된다. 미세혈관합병증의 예방, 치료에는 혈당 조절이 가장 중요하고, 이외에 질환별로 의심할 수 있는 임상양상 및 치료 방법을 알아두어야 한다. 해당 질병이 당뇨병에 의해 발생한 것임을 알면 문제가 쉬우나, 애초에 당뇨병 병력이 워낙 흔하기 때문에 의심하는 것 자체가 어려울 수 있다.
1. 개요
1) 당뇨와 관련된 대사조절 이상으로 인해 2차적인 multiple organ system의 이상이 발생
* 국시 문제에서는 주로 당뇨병의 오랜 병력과 함께 HbA1c가 7~8%로 혈당 조절이 잘 되지 않는 소견을 제시하므로, lab 수치에서 HbA1c 상승이 발견되면 꼭 당뇨병의 만성 합병증을 의심해보는 습관을 길러야 한다.
2) 분류
(1) Microvascular complications
① 눈 질환: 당뇨병성망막병증, 황반부종
② 당뇨병성신경병증: Sensory / motor / autonomic
③ 당뇨병성신장병증
* 만성적 고혈당이 미세혈관합병증의 병태생리의 원인이라는 사실이 대규모 임상시험을 통해 밝혀졌다.
(2) Macrovascular complications
① 종류: 관상동맥질환, 말초동맥질환, 뇌혈관질환
② 고혈당보다는 이상지질혈증, 고혈압 등 다른 요인이 큰 영향을 미침
③ 대혈관합병증의 예방을 위해 BP, 지질 profile의 관리가 필수
(3) Others (nonvascular complications)
• GI(위마비, 설사), GU(uropathy, sexual dysfunction), 녹내장, 백내장, 피부, 감염 등
* 앞으로 다루게 될 미세혈관 합병증의 경우, 거의 항상 비가역적이기 때문에 예방이 중요하다. 고혈당의 정도와 이환 기간이 직접적으로 연관되어 있다는 것과, 철저한 혈당 조절, 식이요법, 운동을 통해 합병증 발생을 예방할 수 있음이 증명되었다. 또한, 주기적인 선별 검사를 통해 조기 진단하는 것이 중요하다.
2. 당뇨병성 망막병증(diabetic retinopathy, DMR)
마이너 안과 ‘망막 순환장애’ 파트 참고
1) 개요
(1) 역학: 높은 유병률(T2DM의 15.9%), 성인 실명의 m/c 원인
(2) 위험요인: DM 이환기간, 혈당조절 정도, 고혈압 등 → 정상 혈당 유지로 예방/지연
2) 선별검사: 안저검사 및 포괄적 안과검진 권고
(1) T1DM: 진단 후 5년 이내 시행, 이후 매년 검사
(2) T2DM: 진단과 동시에 시행, 이후 매년 검사 (진단 전 이환기간이 긴 경우가 많음)
3) 비증식성(nonproliferative, NPDR): 주로 DM 발병 10~20년 후 발생
(1) 병태생리: 망막 혈관 투과성↑, 망막 혈류의 변화, 비정상적 vasculature → retinal ischemia 발생
(2) 안저검사(fundoscopy) 소견
① 초기: 정맥확장(venous dilatation), 미세혈관류(microaneurysm)
② 점 모양 또는 불꽃 모양의 망막출혈(blot hemorrhage)
③ 모세혈관폐쇄 부위 주변에 면화반(cotton-wool spot, soft exudate)
(3) 예후: 심한 NPDR일수록 PDR 진행 확률 높음 → 조기 발견이 중요
4) 증식성(proliferative, PDR)
(1) 정의: NPDR에서 망막 허혈에 대한 반응으로 신생혈관이 발생한 상태
(2) 병태생리: 시신경, 황반(macula) 주변에 주로 신생혈관 형성 → 쉽게 rupture → vitreous hemorrhage, fibrosis, retinal detachment 유발
(3) 임상양상: 시야장애, 시력 상실
5) 치료
(1) 예방(m/i): 철저한 혈당 조절, 주기적 안저검사
(2) 황반부종, 중증 NPDR: 레이저광응고술, anti-VEGF 유리체강내 주사
(3) PDR: 전망막광응고술, anti-VEGF 유리체강내 주사, 유리체 절제술 등
3. 당뇨병성 신장병증(diabetic nephropathy, DMN)
1) 개요
(1) 역학: DM의 20~40%, ESRD의 m/c 원인
(2) 일반적으로 nephropathy보다 retinopathy가 선행 (DMN 있는 경우 DMR 이미 존재)
2) 선별검사 및 진단: DM 진단부터 최소 1년 간격
(1) 소변 알부민-크레아티닌 비율(UACR): ≥ 30mg/gCr
• 염증, 발열 등 다양한 상황이 UACR을 증가시킬 수 있으므로 여러 차례 평가해 확진
(2) 사구체여과율(GFR) 감소
3) 치료: 예방 및 신증 진행의 억제에 초점이 맞춰져 있음
(1) 고혈압 동반: ACEi or ARB
• HTN 동반 DM 환자에서 경도 이상의 알부민뇨(>30mg/gCr) 발생 시 사용
* DM 환자의 BP 조절에는 대부분의 항고혈압제를 사용할 수 있으나, albuminuria가 발견되는 때부터는 ACEi/ARB가 필요하다. 고혈압이 없어도 ACEi/ARB의 glomerulus 내부의 압력 감소 효과를 위해 사용하는 경우도 있다.
(2) 철저한 혈당 조절: SGLT2i 우선 고려 → 이후 GLP-1RA 고려
(3) Mineralocorticoid receptor antagonist: Finerenone 고려
(4) 단백질 적정 섭취: 과다섭취 X, 지나친 제한 X
4. 당뇨병성 신경병증(diabetic neuropathy)
1) 개요
(1) 위험요인, 선별검사 기간에 대한 내용은 DMR과 유사
(2) 다른 neuropathy와 임상양상이 유사 → 다른 원인을 배제하여 진단
2) Peripheral neuropathy
(1) Distal symmetric polyneuropathy: m/c
① 원위부에서 시작되는 감각저하/저림/이상/마비, 통증
• 손/발에서부터 위로 진행함 → ‘glove and stocking distribution’
• 따끔거리는, 찌르는, 타는, 쑤시는, 자르는 양상의 통증
• 야간 악화
② 진행시 운동기능 악화 (발목 DTR 소실, foot drop 등)
③ 진단: 10g monofilament test, 진동감각검사, 발목반사검사 등
(2) Mononeuropathy: 덜 흔함
① 하나의 nerve에 국한된 dysfunction
② CN III (oculomotor n.): 복시, 안검하수, 안구 운동마비
③ CN IV, VI, VII도 침범 가능 : Bell’s palsy 등
④ 통증, 근력저하: 병변 신경 분포지역에 한정
(3) Radiculopathy
① 1개 또는 여러 nerve root의 distribution을 따라 심한 통증, 마비
② 주로 저절로 6~12개월 내 호전
3) Autonomic neuropathy
(1) 기립성 저혈압(orthostatic hypotension)
① 임상양상: 안정 시 빈맥, 어지러움
② 기립 후 SBP 감소폭 > 20 mmHg
③ 치료
• 악화인자 교정 (약물 중단 등), 자세 변화 천천히 하기
• 약물치료: Midodrine, fludrocortisone 등
(2) 위마비(gastroparesis)
① 임상양상: 구토, 식욕부진, 조기 포만감, 복부팽만
• 악화요인: 약물(opioid, 통증 조절제 등)
② 진단: 위배출검사 (검사 결과와 실제 중증도와 관련 없음), 위장관 촬영검사, 내시경 등
③ 치료: Metoclopramide, domperidone, erythromycin (대증치료)
(3) 당뇨성 방광(diabetic cystopathy)
① 임상양상: 방광 수축력 저하(완전히 배뇨되지 않고 잔뇨 발생), 잔뇨감, urinary hesitancy 등 신경성 방광 증상
② 치료: 방광 배출 호전 (치골 부위 마사지, 간헐적 도관법 등)
4) 치료
(1) 혈당조절(m/i): 안정적인 혈당조절을 통한 예방
(2) 통증 조절: Duloxetine, pregabalin, TCA, tapentadol(opioid)
* Gabapentin, tramadol 등이 허가받지 못하고 off-label로 사용되고 있다.
5) 당뇨발(diabetic foot): 매우 심각한 합병증으로, 철저한 예방/관리가 필요
(1) 병태생리
① 당뇨병성 신경병증(특히 말초 신경병증) 발생
② Ulceration, 상처를 인지하지 못함 → 상처 관리 X
③ 말초혈관 합병증 동반 → 혈류 감소 → wound healing 지연
④ 따라서 심각한 감염 → 괴사로 발전
(2) 선별검사: 매년 10g monofilament, pinprick 등 감각검사로 조기진단
(3) 치료: 발생했을 경우 debridement → amputation으로 이어지는 경우 많음
(4) 예방: 관련 교육 및 생활 습관 교정 (맨발/슬리퍼 X, 꼭 끼지 않는 신발 양말 등)
5. 대혈관 합병증(macrovascular complications)
* 미세혈관 합병증과 달리 이환 기간, 혈당 조절 정도와 연관성이 비교적 낮고, 직접적인 인과관계가 입증되지 않았다. 당뇨 외에도 고혈압, 이상지질혈증 등 심혈관질환의 위험 요인을 함께 조절하는 것이 중요하다.
1) 종류: 관상동맥질환(MI, 협심증 등), 말초동맥질환, 뇌혈관질환
2) 예방: 혈당뿐만 아니라, BP, LDL-C 등 여러 위험요인의 관리가 필수적
(1) BP 조절: 고혈압 참고. 우선적으로 ACEi/ARB를 고려
(2) LDL-C, HDL-C, TG 조절: 이상지질혈증 참고
분류 | 심혈관질환 없음 | 심혈관질환 동반 |
혈압 | < 130/80 mmHg | |
LDL-C* | < 70 mg/dL | < 55 mg/dL |
TG | < 150 mg/dL | |
HDL | > 40 mg/dL (남) > 50 mg/dL (여) | |
예방적 aspirin** | 불필요 | 필요 (100 mg/day) |
* 표적장기 손상 여부, 심혈관질환 위험인자 개수 등에 따라 조금씩 목표치가 다르므로, 자세한 내용은 이상지질혈증 파트를 참고한다.
** 심혈관질환이 없어도 위험이 높으며 출혈 위험이 높지 않을 경우 aspirin을 1차 예방 목적으로 추가할 수 있다. Aspirin allergy가 있으면 clopidogrel 75 mg/day로 대체한다.