부신기능저하증

(1) 일차성 부신기능저하증(primary AI): 부신 자체의 이상으로 인한 부신 기능 저하

① 부신 자체의 이상 → cortisol, androgen, aldosterone 모두 결핍

② Cortisol 결핍: 음성피드백의 소실에 의해 CRH/ACTH 과분비

③ Androgen 결핍

④ Aldosterone 결핍: 저혈량에 의해 RAAS 과활성화

(2) 이차성 부신기능저하증(secondary AI): HPA axis의 이상으로 인한 부신 기능 저하

① ACTH 감소 → cortisol, androgen 결핍

② Cortisol 결핍: ACTH 감소에 의해 cortisol 감소

③ Androgen 결핍: ACTH 감소에 의해 androgen 감소

④ Aldosterone 정상: ACTH와 관계없이 RAAS는 정상이므로 aldosterone은 정상

* 일차성 부신기능저하증을 애디슨병(Addison's disease)이라고도 부른다.

(1) 일차성

① 선천성: Congenital adrenal hyperplasia 등 (~50%)

② 자가면역: 대부분 유전적 소인, 기타 자가면역질환(하시모토 갑상샘염, T1DM, 백반증 등)과 연관 (~50%)

③ 기타: 감염(TB, HIV, CMV 등), 부신 출혈, 침윤성 질환, 수술적 제거 등 (< 1%)

(2) 이차성

① 만성 glucocorticoid 투여: 경구약, 관절강 주사 (m/c)

• 장기간(> 4주) glucocorticoid 투여시 체내에서 HPA axis가 스스로 ACTH, cortisol 등을 생성하는 능력이 감소한 상태

• 갑자기 glucocorticoid 중단시 HPA axis가 제때 회복하지 못해 cortisol 결핍 발생

• 따라서 장기간 투여 시에는 갑자기 중단하지 않고 단계적으로 감량(tapering)해야 함

② 뇌하수체기능저하증: 종양, 외상, 수술, RTx, 뇌하수체졸중 등

③ 기타: 선천성 ACTH 결핍 등

(1) 피로

(2) 체중감소, 식욕부진, 근력저하, 근육통/관절통, 발열

(3) 기타 검사소견

① 저혈압(∵ 심박출량 감소), 저혈당(∵ gluconeogenesis 등 catabolism 감소)

② 빈혈(normochromic), hypoNa(∵ cortisol의 ADH 억제 감소), TSH 증가(∵ cortisol의 TSH 억제 감소)

(1) 피로 (대부분 cortisol 결핍을 시사하나, androgen 결핍에 의해서도 가능)

(2) 여성: 성욕 감퇴, 건조한/가려운 피부, 체모 소실

* 남성/여성 모두 체내 androgen의 대부분은 부신피질이 아닌 고환/난소에서 생성되지만, 여성의 경우 부신피질이 담당하는 비중이 남성보다 크므로 부신피질의 androgen 생성 감소에 상대적으로 더 취약하다.

(1) 저혈량: 어지러움, 기립성 저혈압 → 저혈압 → BUN/Cr 상승(prerenal AKI)

(2) 전해질 불균형

① HypoNa: 신장의 Na⁺ 재흡수 감소

② HyperK: 신장의 K⁺ 배설 감소

③ Metabolic acidosis: 신장의 H⁺ 배설 감소, hyperK에 의한 H⁺의 세포 외부로의 이동

④ 이로 인한 복통, 오심, 구토, salt craving

(1) 일차성: 피부/점막의 색소침착(hyperpigmentation)

① 일차성 AI의 cortisol 결핍 → 뇌하수체의 ACTH 합성 증가

② ACTH 합성 과정의 전구체인 proopiomelanocortin(POMC)도 증가 → 색소침착을 일으킴

③ 물리적 자극이 많이 있는 부분(입술 점막, 손바닥, 관절 굽힘 부위 등)에 호발

(2) 이차성 - 만성 glucocorticoid 투여: Cushingoid appearance (쿠싱 증후군 단원 참고)

① 복부비만, moon face, buffalo hump, 얇은 피부, 멍, 복부의 purple striae 등

② 외양은 쿠싱 증후군이지만, 실제로는 endogenous glucocorticoid가 부족한 상태

(1) 원리: Cortisol은 정상적으로 아침(오전 6~9시)에 가장 농도가 높음 → 아침에 채혈했는데도 낮을 경우 AI를 시사함

(2) 해석

① Cortisol < 3~5 μg/dL: AI가 있을 가능성 높음

② Cortisol > 15~18 μg/dL: AI가 없을 가능성 높음

(1) 원리: 합성 ACTH(cosyntropin 250 μg) 투여 후 30분, 60분에 혈중 cortisol 확인

(2) 해석: Cortisol < 16~18 μg/dL → AI 진단

(3) 한계: 이차성 AI 초기에 부신피질 atrophy가 아직 일어나지 않았을 때(< 4주)에는 ACTH 자극에 정상적으로 반응할 수도 있음

(1) ACTH 증가, renin 증가, aldosterone 감소 → 일차성 AI

(2) ACTH 감소~정상, renin 정상, aldosterone 정상 → 이차성 AI

(1) 부신 자가항체(+): 자가면역성 원인 진단

(2) 부신 자가항체(-)

① 17OH-progesterone: Congenital adrenal hyperplasia 감별 (소아)

② Very long chain fatty acid: X-linked adrenoleukodystrophy 감별 (남성)

③ 부신 CT: 감염, 출혈, 침윤성 질환 등 감별

(1) 병력청취: 만성 glucocorticoid 투여력, 두부 외상력 등

(2) 안장 자기공명영상(sella MRI): 뇌하수체/시상하부 종양 등 확인

(1) 약제: PO hydrocortisone

* Longer-acting steroid(prednisolone, dexamethasone 등)는 용량 조절이 어려워 과잉이 발생할 우려가 크므로 선호되지 않는다.

(2) 용량 조절

① 생리적으로 분비되는 양/패턴과 유사하게 투여 (아침에 더 높은 용량)

② 스트레스 요인 발생시 증량 필요: 감염, 수술, 외상, 분만, 지속적인 설사/구토 등

(3) 치료 적절성 평가: 주관적인 증상, 체중, 자세에 따른 혈압 등으로 평가

* 갑상샘기능저하증에서 환자의 주관적인 증상보다는 TSH, fT₄ 등의 검사 결과 위주로 평가하는 것과는 다르다.

(1) 약제: DHEA(dehydroepiandrosterone)

(2) Glucocorticoid(+ 일차성의 경우 mineralocorticoid 추가) 보충이 적절함에도 androgen 관련 증상 호소시 고려

(1) 약제: Fludrocortisone

(2) 치료 적절성 평가: 주관적인 증상, 자세에 따른 평가, 혈중 전해질 농도 등

(1) 급성 AI 또는 만성 AI의 급성 악화

(2) 일차성 부신기능저하증에서 더 자주 발생

(3) 체내 cortisol 요구량이 증가하는 스트레스 상황(감염, 수술, 외상 등)에서 호발

(1) 저혈압, 저혈당, 오심/구토, 복통

(2) HypoNa, hyperK

(1) 수액 정주: N/S 등 즉시 투여 → 저혈압 교정

(2) 고용량 IV hydrocortisone

• 스트레스 상황(감염, 수술, 분만 등) glucocorticoid 요구량이 증가하는 상황이 예상될 때