부신기능저하증

(1) 병태생리

① 부신 자체의 이상 → cortisol, aldosterone, androgen 모두 합성 장애

② Cortisol 결핍: 음성피드백에 의해 ACTH 과분비 상태

③ Aldosterone 결핍: 저혈량으로 인해 RAAS 과활성화 상태

(2) 원인: 자가면역질환, 부신 감염(TB, HIV, CMV 등), 수술적 제거 등

* 일차성 부신기능저하증을 애디슨병(Addison’s disease)이라고도 한다.

(1) 병태생리

① HPA axis 이상 → 부신 외부의 신호 이상으로 인해 cortisol, androgen 부족

② Cortisol 결핍: ACTH 감소에 의해 cortisol 감소 상태

* 만성 glucocorticoid 투여가 있었을 경우 adrenal atrophy 등 부신 자체의 장애도 있어서, ACTH가 회복되어도 cortisol 수치가 빠르게 회복되지 않는 경우가 많다.

③ Androgen 결핍: ACTH 감소에 의해 androgen 감소 상태

* ACTH의 음성피드백은 cortisol에 의해서만 작동하지만, ACTH가 부신의 androgen 분비를 자극하기 때문에 ACTH가 부족하면 androgen도 부족해진다.

④ Aldosterone 정상: RAAS는 정상이므로 aldosterone은 정상

* Aldosterone은 cortisol/androgen과 같이 부신에서 분비되지만, ACTH에 영향을 받지 않고 RAAS에 영향을 받으므로, HPA axis가 손상되어도 정상적으로 분비될 수 있다.

(2) 원인

• 뇌하수체: Tumor, irradiation, apoplexy, infiltration, Sheehan 증후군 등

• 만성적 glucocorticoid excess → Cushingoid feature

(1) 주호소: 피로, 위약감

(2) 기타 증상: 체중감소, 식욕부진, 근력저하, 근육통/관절통

(3) 기타 징후 및 검사소견

① 저혈압: 낮은 심박출량에 의해 발생

② 저혈당: Gluconeogenesis의 손상

③ Normochromic anemia, TSH 상승 등

(1) 피로: 주로 cortisol 결핍에 의해 나타나지만, androgen 결핍에 의해서도 가능

(2) 성욕 감소, 건조, 가려운 피부 등

(1) 색소침착(hyperpigmentation)

① 피부, 입술, 구강 내 점막 등에 거뭇거뭇하게 침착

② ACTH가 합성되는 과정에서 POMC라는 색소침착 전구물질이 존재

③ Cortisol 결핍에 따른 음성피드백 → ACTH가 과분비되며 POMC도 과생성

(2) 저혈량 양상: 어지러움, 저혈압, 기립성 저혈압 등

(3) 전해질 불균형

① HypoNa: Aldosterone의 신장 Na⁺ retention이 발생하지 않음

② HyperK: Aldosterone의 신장 K⁺ excretion이 발생하지 않음

③ Metabolic acidosis: Aldosterone의 신장 H⁺ excretion이 발생하지 않음

④ 이로 인한 복통, 오심, 구토, salt craving 등

• Alabaster-colored pale skin

(1) 합성 ACTH(cosyntropin) 투여 후 cortisol level을 통해 adrenal gland의 기능 확인

(2) 기준: 투여 30~60분 후 cortisol < 16~18 μg/dL

(3) 한계: HPA axis disruption 초기에는 adrenal gland atrophy가 아직 일어나지 않아 ACTH stimulation에 정상적으로 반응할 수 있음 (뇌하수체 기능저하증 발생 4주 이내)

(1) HPA disruption 초기에 rapid ACTH stimulation test 상 정상으로 확인되는 경우 시행 가능함

(2) Rapid ACTH stimulation test에 비해 invasive한 검사 (DM, CVD에서 위험성↑)

(1) ACTH↑, renin↑, aldosterone↓ : 일차성 부신기능저하증

(2) ACTH↓: 이차성 부신기능저하증

(1) Steroid autoantibody(+): Autoimmune adrenalitis 등

(2) Steroid autoantibody(-) → 부신 CT → TB, 종양, 출혈 등 감별

(1) PO hydrocortisone (생리적으로 분비되는 양과 유사하게 투여, 15~25 mg)

* Long-acting인 prednisolone, dexamethasone는 선호되지 않음

(2) 용량 조절

① Pregnancy: 3분기에 50%정도 증량

② 스트레스 요인(발열, 수술, 외상, 반복적 구토 등): 증량 필요

(3) 치료 monitoring

① 스테로이드 과다/부족 관련 증상 병력청취 및 신체진찰

② Plasma ACTH, 24hr urinary free cortisol, serum cortisol day curve 등

• GC replacement quality를 알 수는 없음

③ 골다공증 평가: Cortisol 치료 시 bone density에 영향

(1) Fludrocortisone (100~150 μg)

(2) 치료 monitoring: 기립성 저혈압, 전해질 및 renin 추적관찰

(1) DHEA 투여 (20~25 mg)

(2) 위 두 호르몬 모두 적절한 보충 후에도 피로 호소하는 경우 사용 가능

(3) 여성에서 성욕 감소 등 androgen deficiency 증상 나타나는 경우 사용 가능

(1) 장기간 비특이적 증상 발현 이후 발생

(2) 일차성 부신기능저하증에서 더 자주 발생

(1) 증상: 쇠약감, 오심/구토, 복통, 발열 등 (급성 복증과 혼동가능)

(2) HypoNa, hyperK, 저혈당, 저혈압

(3) Hypovolemia로 인한 orthostatic hypotension이 저혈량 쇼크로 발전 가능

(1) 장기간 steroid 투여 중 갑자기 중단: 쿠싱증후군과 부신기능저하 동시에 관찰됨

(2) 스트레스 상황: 동반질환, 수술, 외상 등

(1) 즉시 수액투여: N/S → 저혈량, 저혈압 교정

(2) Glucocorticoid 보충: IV hydrocortisone

(3) Mineralocorticoid 보충: Hydrocortisone < 50 mg 로 감량 시 투여 가능

* 50 mg 이상에서는 hydrocortisone이 MR을 자극하여 보충할 필요가 없다.

• 수술, 급성 질환, 스트레스 등 glucocorticoid 요구량이 증가하는 상황이 예상될 때