이상지질혈증의 진단 및 분류
이번 단원에서는 정상 지질 수치 기준과 일차성/이차성 이상지질혈증에 대해 다룬다. 특히 LDL-C를 계산하는 방법과 가족성 고콜레스테롤혈증의 임상양상과 원인이 자주 출제된다.
1. 이상지질혈증(dyslipidemia) 개요
1) 정의: 지질(콜레스테롤, TG), LDL-C의 부적절한 증가, HDL-C 감소가 나타나는 질환
2) 임상적 의미
(1) 심혈관질환 risk 증가: High LDL-C의 주된 합병증(atherosclerosis)
(2) 급성 췌장염: High TG의 주된 합병증
3) 분류
(1) Fredrickson/WHO classification of Hyperlipoproteinemia (참고)
• Electrophoresis 결과에 따른 고지혈증 분류법
• 최근에는 직접 각 지질 농도를 측정하므로 사용하지 않음
(2) 일차성(가족성) 이상지질혈증: 유전적 원인에 의한 이상지질혈증
(3) 이차성 이상지질혈증: 다른 동반질환에 의해 발생하는 이상지질혈증
2. 검사
1) 혈청 육안 소견: 원심분리 후 소견
(1) Chylomicron : 높은 경우 흰 상층액 관찰됨
(2) Triglyceride: 높은 경우 혈청 뿌옇게 관찰됨
(3) LDL: 혈청 색에 영향 미치지 않음
2) 혈액검사
(1) 공복 후 지질 검사: Total cholesterol, TG, HDL-C 측정
(2) LDL-C
① TG < 400: Total cholesterol, TG, HDL-C를 통해 LDL-C 계산 가능
• LDL-C = Total- cholesterol - HDL-C - TG/5(≈ VLDL)
* 위 공식을 Friedewald formula라고 부른다.
② TG > 400: 직접 LDL-C 측정
• TG > 400인 경우 VLDL < TG/5이기 때문에 계산이 부정확하기 때문
(3) 이상지질혈증 기준
* 정상치가 문제에서 주어지지 않기 때문에 강조 표시는 반드시 알아야 한다.
분류 | LDL-C | Total cholesterol | HDL-C | TG |
매우 높음 | ≥ 190 | - | ≥ 500 | |
높음 | 160 ~ 189 | ≥ 240 | ≥ 60 | 200 ~ 499 |
경계 | 130 ~ 159 | 200 ~ 239 | 150 ~ 199 | |
정상 | 100 ~ 129 | |||
적정 | < 100 | < 200 | < 150 | |
낮음 | < 40 |
3. 일차성(가족성) 이상지질혈증
참고: Lipid metabolism
분류 | FCS (I) | FH (IIa) | FCHL(IIb) | FDBL(III) | FHTG(IV, V) |
유전 | AR | AD | AD | AR | AD |
원인 | LPL/ApoCⅡ deficiency | LDLR gene 변이 | 간 VLDL↑ | ApoE mut → LDLR 결합↓ → CM remnant/IDL↑ | TRL 분해↓, 간 VLDL 생산↑ |
Lab | TG↑↑↑ (>1000) | LDL↑↑↑ (TG 정상) | 다양 : LDL↑ TG/VLDL↑ LDL/VLDL↑ | TG↑, Chl↑ | TG↑, HDL↓ LDL 정상~↓ |
P/E | eruptive xanthoma, 간비비대, lipemia retinalis (TG>2000) | Tendon xanthoma, tuberous xanthoma, xanthelasma 등 | Palmar xanthoma, Tuberoeruptive xanthoma | ||
Cx | 급성 췌장염 (premature CHD는 X) | CHD risk↑ | Premature CHD risk | Premature CHD risk | 급성 췌장염 (premature CHD는 X) |
특징 | FHx | 1차성 중 m/c : 검사 시마다 이상지질혈증 표현형 달라짐 | |||
* Type I, IV, V: LDL 정상, TG 상승 → premature CHD X, pancreatitis risk↑ * Type IIa, IIb: LDL 상승 → premature CHD risk↑↑, pancreatitis risk X * CHD 양상: 흉통(angina)으로 주로 문제에서 주어진다. | |||||
1) Familial chylomicronemia syndrome (FCS / Fredrickson type I)
(1) 원인: LPL deficiency, ApoC-II deficiency 참고
• LPL, ApoC deficiency → TG-rich lipoprotein lipolysis↓ → TG↑↑
(2) 임상양상: AR 유전
① TG↑↑↑
② 신체진찰: Eruptive xanthoma, 간비비대
(3) 합병증: 췌장염(high TG의 대표적 합병증), lipemia retinalis
* Premature CHD가 유의미하게 높아지지 않음 (CHD는 주로 LDL-C와 관련)
2) Familial hypercholesterolemia (FH / Fredrickson type IIa)
(1) 원인: LDLR 유전자 변이 → LDLR 기능 저하 → LDL clearance↓ 참고
(2) 임상양상: AD 유전
① LDL↑, TG 변화없음
② 신체진찰
• Tuberous xanthoma (무릎, 팔꿈치, 손가락 관절 등)
• Tendon xanthoma (아킬레스건 두꺼워진 소견)
(3) 합병증: Premature CHD (CHD는 주로 LDL-C와 관련)
(4) 가족력: 높은 LDL 수치
3) Familial combined hyperlipidemia (FCHL / Fredrickson type IIb)
(1) 원인: (Gene 밝혀지지 않음) 간의 VLDL 생성↑
(2) 임상양상: AD 유전
① Mixed dyslipidemia: TG↑, LDL↑, HDL↓
* TG만 높거나, LDL만 높을 수도 있고, 내원 시마다 결과가 달라짐
② ApoB 상승
(3) 합병증: premature CHD
(4) 가족력: Dyslipidemia, premature CHD
4) Familial dysbetalipoproteinemia (FDBL / Fredrickson type III)
(1) 원인: ApoE mutation → remnant lipoprotein clearance↓ 참고
(2) 임상양상
① TG↑, cholesterol↑
② 신체진찰: Palmar xanthoma(아래 사진), tuberoeruptive xanthoma
* 있으면 반드시 FDBL이라고 진단 가능
(3) 합병증: Premature CHD
5) Familial hypertriglyceridemia (FHTG / Fredrickson type IV)
(1) 원인: (Gene 밝혀지지 X) TG-rich lipoprotein(TRL) lipolysis↓, VLDL 생산↑
(2) 임상양상: AD 유전
• TG ↑↑, HDL ↓, LDL 정상~감소
(3) 합병증: Pancreatitis (TG 상승), premature CHD risk 증가 X(LDL 상대적으로 정상)
(4) 가족력: TG↑
4. 이차성 이상지질혈증
이차적 원인에 의해 발생하므로 원인 교정이 필요하다.
1) 비만, insulin resistance, T2DM: VLDL, TG, sdLDL↑, HDL↓
• 간 VLDL 생성/분비↑
• 인슐린 저항성 → 말초 FFA↑ → 간으로 운반 → TG/VLDL↑
• LPL activity↓ → VLDL↑↑
2) Alcohol: TG↑
• 간 FFA oxidation↓ → TG 생성/분비↑
3) 신증후군(nephrotic syndrome): VLDL↑
• Hypoalbuminemia → 간 protein 합성↑ → VLDL 생성↑
4) Chronic kidney disease(CKD): Mild TG↑
• Renal clearance↓ → VLDL accumulation, remnant lipoprotein
5) Cushing’s syndrome : VLDL 생성/분비↑, TG↑, HDL↓ (LDL↑)
• Glucocorticoid excess → VLDL 생성/분비↑, TG↑
6) Hypothyroidism: LDL↑
• LDLR function/expression↓ → LDL clearance↓
7) 간질환
• 간은 lipoprotein formation과 clearance의 주요 기관으로, 간질환 발생 시 다양한 지질수치 이상이 동반될 수 있음
Harrison 21e, pp.3137-3147
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