결정 유발 관절염

(1) 정의: 관절에 monosodium urate(MSU) 결정이 침착되어 특징적인 급성 혹은 만성 염증성 관절염을 보이는 대사성 질환

(2) 병태생리

① 다양한 원인에 의해 고요산혈증(hyperuricemia)이 발생 (uric acid > 6~7 mg/dL)

② 요산의 결정화 → MSU 결정이 관절에 침착되어 급성 통풍 관절염 발생 → 3~10일 내에 호전

③ 이후 급성 관절염이 반복되며 만성 통풍 관절염으로 이행됨

(3) 위험요인: 알코올, 육류 위주의 식사, 비만, DM, CKD, thiazide 이뇨제, 외상 등

(1) 주호소: 급성 염증성 관절염

① 붓기, 압통, 발적, 열감 동반

② 침범 관절: 비대칭적, 단일 병변으로 흔히 발생

• 엄지발가락: 1^st MTP(metatarsophalangeal) joint (90%)

• 무릎, 발목, 손가락, 팔꿈치, 손목 관절 등

(2) Tophi: 만성 통풍 관절염의 징후

① MSU 결정의 응집체가 육아종성 염증으로 둘러싸인 것으로, 여러 번의 gouty flare에 의한 만성 염증의 증거

② 손가락, 손목, 귀, 무릎, 아킬레스건 등에 호발

(1) 혈액검사

① CRP/ESR 증가: 염증 소견

② Uric acid 증가: 단, 급성 증상 당시에는 정상인 경우도 많음

(2) Plain X-ray

(1) 질병 초기: 관절 붓기, soft tissue swelling

(2) 만성 통풍: Tophi, soft tissue swelling, cystic change, 경계가 뚜렷한 미란, 뼈 모서리의 경화, 연조직의 석회화 등

(3) 관절 US: Double contour sign

• 관절에 결정이 침착되어 결정의 layer가 hyperechoic line의 형태로 보이는 현상

(1) 육안적 소견: Yellow, opaque한 염증성 소견 (다른 synovial fluid와의 비교는 다음 참고)

(2) WBC > 2,000/mm³, PMN(neutrophil) ≥ 50~75%, 그람 염색상 세균 없음

(3) 결정(+): 편광현미경 검사(polarized microscopy)로 확인

① 바늘 모양(needle-shaped) 결정

② 음성 복굴절(negatively birefringent) (polarized light의 axis와 평행인 결정은 노란색, 수직인 결정은 푸른색)

* '음성/양성 복굴절'의 의미를 정확히 이해하고 해석하기 위해서는 빛의 파동성과 회절, 결정의 복굴절성에 대한 물리학적 이해가 어느 정도 수반되어야 한다. 국시 수준에서는 '보라색 바탕의 현미경 화면에서, polarized light의 axis가 표시된 화살표 방향과 평행한 결정은 노란색, 수직인 결정은 푸른색이면 negatively birefringent, 노란색과 푸른색이 반대라면 positively birefringent'라고 이해하고 있어도 무방하다. 또한 gout와 CPPD는 결정의 모양만으로도 구분할 수 있기 때문에, birefringence(= 편광현미경상 결정의 색깔)에 대해 전혀 모르고 있더라도 문제를 푸는 데 있어 큰 지장은 없을 것이다.

(1) 비약물적 요법: 수분섭취 증량, low-purine 식이(육류↓), 음주/과당/이뇨제 회피

(2) 급성 통풍: 항염증 치료

① NSAIDs: 신기능 저하, 중증 심혈관질환, 활동성 소화성 궤양 등에서 금기/주의

② Colchicine: 신기능 저하, 간질환 등에서 금기/주의

③ 전신/관절내 steroid

* 급성기에 요산 저하 치료를 시행할 경우 역설적으로 급성 통풍이 악화될 수 있다.

(3) 만성 통풍: 요산 저하 치료

① 적응증: 재발성(≥ 2회/1년), tophi(+), 영상학적 관절 손상 등

② 1^st line: Allopurinol, febuxostat (xanthine oxidase inhibitor, 요산 생산 감소)

• Allopurinol 투여시 SJS/TEN 등 중증 피부 이상반응 가능성에 주의

③ 2^nd line: Probenecid, benzbromarone (uricosuric agent, 요산 배설 촉진)

• 요산 요로결석 생성 가능성에 주의

(1) Calcium pyrophosphate 결정이 침착하여 생긴 관절염

(2) 역학: 고령에 호발

(1) 급성 통풍과 유사: 급성 염증성 관절염

① 발적, 열감 등 동반

② 침범 관절: 무릎(50%), 손목, 발목, 어깨, 발, 팔꿈치 등 (MTP joint는 드묾 ↔ 통풍)

(2) 다관절 침범, 발열 등 동반 가능

(3) 만성화될 경우 골관절염과 비슷한 양상

(1) 혈액검사

① 염증 소견: CRP/ESR 증가, WBC 증가 가능

② 요산 정상, 자가항체 음성

(2) Plain X-ray, US: Chondrocalcinosis - 연골의 선형, 혹은 점형의 병변이 확인됨 (결정 침착 부분)

(1) 전반적으로 통풍과 비슷한 양상

(2) 결정(+): 편광현미경 검사(polarized microscopy)로 확인

① 마름모 모양(rhomboid-shaped) 결정

② 양성 복굴절(positively birefringent) (polarized light의 axis와 평행인 결정은 푸른색, 수직인 결정은 노란색)

(1) 급성 CPPD: 급성 통풍과 유사 (NSAIDs, colchicine, 전신/관절내 steroid)

• 침범 관절 개수가 1~2개일 경우 joint fluid aspiration + 관절내 steroid가 비교적 선호됨

(2) 만성 CPPD: 효과적인 치료법이 없음

• 예방적 colchicine, hydroxychloroquine, methotrexate, anti-IL-1 등 시도 가능

(1) 역학: CKD, hyperCa 환자에게 호발

(2) 진단: 관절천자 - 전자현미경으로만 결정 관찰 가능

(3) 치료: NSAIDs, colchicine, 관절내 steroid

(1) 역학: CKD 환자에게 호발

(2) 진단: 관절천자 - bipyramidal-shaped crystals, birefringence 양상은 다양함

(3) 치료: NSAIDs, colchicine, 관절내 steroid