전신경화증
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: Systemic sclerosis, SSc
피부를 비롯한 전신 장기에 섬유화가 발생하는 질환으로, 국시에 매우 드물게 출제된다. 특징적인 경피증 양상, 레이노 현상, 특이적인 자가항체 소견을 가볍게 짚고 넘어가도 무방할 것으로 보인다. 단원 말미에는 경피증과 레이노 현상을 일으킬 수 있는 다른 질환들에 대해서 간략하게 다루고 있다.
1. 개요
1) 정의: 혈관 침범 및 조직 섬유화를 특징으로 하는 자가면역성 질환
2) 역학: 가임기 여성에게 호발
3) 병태생리: 아래 세 가지 기전이 서로 복합적으로 작용
(1) 혈관 손상 → 조직 hypoxia 발생
(2) 염증반응 & 자가면역반응 발생 (T-cell mediated autoimmunity → pro-inflammatory cytokine release)
(3) Cytokine 및 염증에 의한 fibroblast activation → extracellular matrix에 collagen 침착 → 조직 섬유화
4) 분류
(1) Limited cutaneous type: 피부 경화가 손가락, 팔꿈치 아래, 얼굴에 국한
(2) Diffuse cutaneous type: 피부 경화가 원위부에서 근위부로 빠르게 진행하여 몸통까지 침범
* 피부 경화의 범위가 limited/diffuse라는 뜻이지, limited SSc라고 해서 내부 장기 침범을 하지 않는 것이 아니다. Limited이든 diffuse이든 SSc는 기본적으로 전신적 자가면역질환이다.
임상양상 | Limited cutaneous SSc | Diffuse cutaneous SSc |
피부 양상 | 천천히 진행 팔꿈치 이하, 얼굴 한정 | 빠르게 진행 사지, 얼굴, 몸통 등 |
피부/연조직 칼슘침착 | 흔하고 심함 | 드물고 경함 |
레이노 현상 | 피부 침범 수 년 전 선행 | 피부 증상과 함께 나타남 |
전신 침범 양상 | 폐동맥고혈압 경한 관절염 | 간질성 폐질환 Renal crisis 심한 관절염 및 관절 구축 |
특징적 자가항체 | Anti-centromere | Anti-topoisomerase I(Scl-70) Anti-RNA polymerase III |
2. 임상양상
1) 주호소
(1) 레이노 현상(Raynaud phenomenon, RP)
① 추위, 스트레스에 노출시 손가락 끝의 색깔이 변화하는 현상 → 심할 경우 궤양/괴사 가능
• 창백(흰색, 혈관수축) → 청색증(푸른색, 허혈) → 발적(붉은색, 재관류)
② 원리: 손가락 모세혈관의 손상 + 혈관의 과도한 수축
(2) 피부 경화(scleroderma)
① 손: 양측성으로 distal→proximal로 진행, 피부가 두꺼워지며 뻣뻣해짐
② 얼굴: 입이 잘 벌어지지 않음, 표정 짓기 어려움 등
③ 기타 병변: 모낭/땀샘/피지샘 손실, 모세혈관확장증(telangiectasia), 칼슘 침착(calcinosis cutis 등)
2) 기타 증상 및 징후
(1) 관절: 관절통, 관절 구축, 손가락 끝마디뼈 erosion 등
(2) 폐: 간질성 폐질환(ILD), 폐동맥고혈압(PAH) → 주기적 검사(CT, 심초음파 등)로 선별검사
(3) 심장: 심근/심막 침범(급성/교착성 심근염, 제한성심근병증 등)
(4) 소화기: 비정상 연동운동에 의한 질환(GERD, 혈관형성이상, 소장세균과다증식 등)
(5) 신장: 경피성 신발증(scleroderma renal crisis) → 급격한 혈뇨/고혈압/AKI
3. 검사소견
1) ANA(+): 대부분에서 양성, SSc에 특이적이지 않음
2) SSc 특이적 자가항체
(1) Anti-topoisomerase I(Scl-70), anti-RNA polymerase III: Diffuse SSc, ILD 연관
(2) Anti-centromere: Limited SSc, PAH 연관
4. 진단기준
* 진단 기준을 모두 외우기보다는 어떤 항목들이 있는 확인하면서 공부하는 것을 추천한다.
ACR/EULAR criteria for the classification of systemic sclerosis 9점 이상일 경우 진단 가능 | ||
항목 | 세부항목 | 점수 |
피부 경화 (양쪽 MCP joint까지) | - | 9 |
피부 경화 (손가락에 국한) | Puffy fingers Sclerodactyly (MCP joint보다 distal한 skin thickening) | 2 4 |
손가락 끝 병변 | Digital tip ulcers Fingertip pitting scars | 2 3 |
모세혈관확장증 | - | 2 |
손톱 모세혈관의 이상 | - | 2 |
폐 침범 | PAH ILD | 2 2 |
레이노 현상 | - | 3 |
SSc 특이적 자가항체 | Anti-centromere Anti-Scl-70 Anti-RNA polymerase Ⅲ | 3 3 3 |
5. 치료
완치가 어려우며, 각 합병증이 발생할 때마다 이에 맞추어 치료를 시행한다.
1) 레이노 현상
(1) 비약물치료: 따뜻하게 손가락 보호하기, 기타 유발 인자 노출 최소화, 금연 및 관련 약제 회피 등
(2) 약물치료: 혈관 확장제
① DHP-CCB: Nifedipine, amlodipine 등
② 기타: Sildenafil(PDE5 inhibitor), iloprost(prostaglandin analogue)
2) 기타 합병증
(1) 피부 경화: Methotrexate, mycophenolate mofetil, rituximab 등
(2) ILD: Cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, nintedanib
(3) PAH: Sildenafil + bosentan(endothelin receptor antagonist), prostaglandin analogue 등
(4) 소화기: GERD - PPI, prokinetics(metoclopramide 등), 소장세균과다증식 - 경구 항생제
(5) 경피성 신발증: ACEi → 투석 고려
(6) 빠르게 진행시 조혈모세포이식, 폐이식 고려
6. 국소형 경피증(localized scleroderma)
1) 정의: 피부 경화 증상만 나타나지만, 레이노 현상이나 기타 장기 침범이 없는 질환 (↔ '전신' 경화증)
2) 예시 질환: Morphea, linear scleroderma 등
7. 레이노 현상과 연관된 기타 질환
1) 분류
(1) 일차성: 레이노병(Raynaud's disease)
• 자율신경계 이상으로 인한 과도한 말초혈관 vasospasm → 레이노 현상 발생 (예후 양호)
(2) 이차성
① Collagen vascular disease: SSc, SLE, RA, DM, PM, 쇼그렌 증후군
② 혈관 폐쇄 질환: Atherosclerosis, thromboangiitis obliterans, 급성 동맥 폐쇄
③ 폐고혈압
④ 신경 질환: 추간판 질환, 척수종양, 뇌졸중, 손목터널증후군 등
⑤ 기타: Cryoglobulinemia, 혈액암, 외상, 지속적인 진동 노출(ex. 드릴 작업자), 약물, 독성물질 등
2) 일차성과 이차성의 구분: 손톱주름 모세혈관경(nailfold capillaroscopy)
(1) 일차성: 혈관 손상이 없어 정상적인 hairpin 양상의 모세혈관이 다수 관찰됨
(2) 이차성: 모세혈관 수가 감소하거나, 손상되어 비정상적인 형태
3) 치료: SSc의 레이노 현상에 대한 치료와 유사함
SSc 정리 | |
임상양상 | • 레이노 현상, 피부 경화(손가락부터 MCP joint 침범), ILD/PAH 등 |
검사소견 | • Anti-topoisomerase I(Scl-70), anti-RNA polymerase III: Diffuse SSc 연관 • Anti-centromere: Limited SSc 연관 |
치료 | • 레이노 현상: DHP-CCB(nifedipine 등) • 각 합병증에 맞추어 혈관확장제, 면역억제제, 항섬유화제 등 사용 |
Harrison 22e, 2859-2876