요로결석
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: Urolithiasis, urinary stone, 요로돌
실제 임상에서는 매우 흔하지만, '내외산소'에 해당하지 않는 비뇨의학과에서 주로 보는 질환이기 때문인지 국시에서는 2~3년에 한 번 꼴로 출제된다. 옆구리 통증이나 배뇨통을 호소하는데 혈뇨가 있고 발열이 없으면 결석을 의심해야 하며, CT를 통해 결석의 종류나 위치도 대략적으로 파악할 수 있어야 한다. 결석 제거를 위한 시술을 시행할 경우, 결석 위치와 크기에 따라 알고리즘이 복잡하며 가이드라인마다 권고사항이 조금씩 달라 거의 출제되지 않는다.
1. 개요
1) 정의: 신장~요관~방광~요도에 소변 내 성분들의 결정이 커져 결석이 발생하는 질환
2) 역학: 20~40대에 호발, 재발률 10년 이내 50% (매우 높음)
3) 종류
종류 | X-ray에서 보이는가? | 원인 |
Calcium oxalate (m/c) | O | • 소변 Ca/oxalate↑, 소변 citrate↓ |
Calcium phosphate | O | • 소변 Ca↑, 소변 citrate↓, 소변 pH ≥ 6.5 |
Uric acid | X | • 소변 uric acid↑, 소변 pH < 5.5 |
Cystine | O | • 유전질환(cystinuria) |
Struvite | O | • 감염(urea로 NH3를 생성하는 세균) |
4) 병태생리
(1) 결석의 구성성분에 따라 다른 다양한 원인에 의해 신장 근처에서 생성 (신장보다 하부에서 생성되는 경우도 드물지만 있음)
(2) 결석이 요관 → 방광 → 요도를 따라 이동 (이 중 요관이 가장 좁으므로 증상은 대부분 요관에서 발생)
(3) 심하거나 장기화될 경우 요로폐색, 요로감염, 신기능 저하 등 유발 가능
2. 임상양상
1) 주호소
(1) 옆구리의 극심한 통증(flank colic pain)
① 갈비척추각 압통(CVA tenderness)
② 방사통: 복부 앞쪽(proximal ureter), 사타구니(distal ureter) 등
(2) 육안적 혈뇨
2) 기타 증상 및 징후
(1) 오심/구토, 복부불편감/복통: 신장과 위장관의 감각신경이 celiac ganglion 공유
(2) 하부요로증상: 빈뇨, 절박뇨, 배뇨통 (특히 방광/요도 결석에서 두드러짐)
3. 검사소견
1) 소변검사
① 혈뇨: 약 90%에서 발생, 단백뇨는 거의 없음
② 농뇨(pyuria): 요로감염이 없어도 가능
2) KUB X-ray(kidney-ureter-bladder, 단순요로촬영)
• 작거나 radiolucent stone일 경우 X-ray에서 보이지 않을 수 있음
4. 진단
1) US: 신장결석, hydronephrosis 등을 확인할 수 있음
2) CT(주로 non-contrast): 진단에 가장 중요 (거의 모든 결석 발견 가능)
3) 기타
(1) 정맥신우조영(intravenous pyelography, IVP): 최근에는 CT에 의해 거의 대체됨
(2) 신장스캔(DTPA, MAG-3 등): 신장의 잔여 기능 평가 (신기능 저하 의심시 고려)
5. 치료
1) 비시술적 치료
(1) 통증 조절: NSAIDs(1st line) → 이후 opioid 고려
(2) 약물성 배출촉진요법(medical expulsion therapy): α-blocker(tamsulosin 등), CCB
(3) 화학적 용해(chemolysis): Uric acid stone의 경우 potassium citrate, sodium bicarbonate 등
2) 시술적 치료
(1) 적응증
① 자연배출을 기대하기 어려운 크기 (약 > 10 mm)
② 진통제에 호전되지 않는 통증
③ 요로감염 동반: 내과적/비뇨의학과적 응급상황
④ 신기능 저하 동반: AKI, 양측성 결석, 신장이 1개인 환자 등
(2) 종류
① 체외충격파쇄석술(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)
• 체외에서 충격파를 쏘아 결석을 분해 → 자연배출을 유도
• 덜 침습적이나, 실패확률이 더 높음
② 요관경(ureteroscopy, URS)
• 요도로 내시경을 삽입해 결석을 직접 제거
* URS를 통해 요관이 아니라 신장까지 접근하는 경우 역행성 신장내 수술(retrograde intrarenal surgery, RIRS)이라고 부르기도 한다.
③ 경피적 신결석제거술(percutaneous nephrolithotomy, PNL)
• 피부와 신장을 뚫고 renal pelvis로 내시경을 삽입해 결석을 직접 제거
* PNL을 통해 신장이 아니라 요관까지 접근하는 경우 antegrade URS라고 부르기도 한다.
④ 복강경 or 개복수술
• URS와 PNL의 발달로 거의 사용되지 않음
(3) 치료 방법의 선택
위치/크기 | 신장결석 | Proximal 요관결석 | Distal 요관결석 |
< 10 mm | URS or ESWL | ||
10~20 mm | PNL or URS or ESWL | URS or PNL | URS |
> 20 mm | PNL | ||
방광결석 | |||
대부분의 경우 | • 방광내시경 (ESWL, 경피적 접근도 가능) | ||
요도결석 | |||
Proximal | • 방광내시경으로 방광 쪽으로 밀어냄 → 분쇄 후 제거 | ||
Distal | • 손으로 요도 쓸어내리기 (실패시 방광내시경으로 분쇄 후 제거) | ||
6. 추적관찰 & 재발 방지
1) 식이요법 및 생활습관 변화
(1) 충분한 수분 섭취: 가장 중요 (소변량 > 2.5 L/day 목표)
(2) 섭취 장려: 채소, 과일, 구연산(citric acid) 등
(3) 섭취 제한: 염분(< 3~5g), oxalic acid(시금치, 견과류, 초콜릿 등), 동물성 단백질(< 1g/kg) 등
(4) 칼슘 섭취 제한하지 않음: 적으면 오히려 발생률이 높아짐
(5) 비만일 경우 체중 감량
2) 약물요법
종류 | 약물 |
Calcium oxalate (m/c) | • Thiazide: 소변 Ca 농도 감소 (calcium-sparing diuretic) • Potassium citrate(calcium crystal의 억제 인자) |
Calcium phosphate | • Thiazide |
Uric acid | • 소변 알칼리화: Potassium citrate, bicarbonate 등 • 혈중 uric acid도 높으면 allopurinol 고려 |
Cystine | • Tiopronin, penicillamine |
Struvite | • Acetohydroxamic acid |
요로결석 정리 | |
임상양상 | • 옆구리 통증, 혈뇨, 오심/구토, 하부요로증상, CVAT(+) |
진단 | • CT: 결석의 위치, 크기 확인 |
치료 | • 비시술적: NSAIDs, α-blocker(tamsulosin) 고려 • 시술적: 대체적으로 proximal하면 PNL, distal하면 URS, 비침습적 치료를 선호하면 ESWL |
예방 | • Ca 결석: Thiazide • Uric acid 결석: Potassium citrate, bicarbonate 등 |