이상운동질환
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: Movement disorder
이상운동질환은 자발적이거나 자동적인 운동이 과다하거나 과소한 상태를 초래하는 질환군으로, 근력의 위약이나 경직으로 인하지 않는 경우를 통칭한다. 대부분 기저핵(basal ganglia)의 병변으로 인해 발생한다. 주로 국시와 임종평에서는 파킨슨병, 본태성떨림, 정상압수두증에 대해 출제되며, 파킨슨병의 levodopa와 본태성떨림의 propranolol을 제외하면 각 질환의 치료에 대해서 자세히 알 필요는 없다. 본 단원에서는 위의 세 질환과 더불어 오답 선지로 자주 출제되는 질환들에 대해서도 간략히 다룬다.
1. 파킨슨병(Parkinson disease, PD)
1) 개요
(1) 고전적 기저핵 회로
* Glutamate는 excitatory, GABA는 inhibitory 기능을 담당한다.
** GP = globus palldus / SNc = substantia nigra pars compacta / STN = subthalamic nucleus
① Direct pathway: 원하는 운동을 실행하는 경로
② Indirect pathway: 원하지 않는 운동을 filtering하는 경로
(2) 병태생리
① SNc dopaminergic neuron degeneration: α-synuclein 등이 포함된 Lewy body의 infiltration으로 인해 주로 발생
② Direct pathway: 흥분성 dopamine 감소 → direct pathway 약화
③ Indirect pathway: 억제성 dopamine 감소 → indirect pathway 강화
④ 종합: Thalamus → motor cortex로의 output 감소 → 운동 저하 & 느려짐
2) 임상양상: 수 년 ~ 수십 년에 걸쳐 만성적으로 서서히 악화됨
(1) Motor symptom: 한쪽에서 시작 → 양쪽으로 이행
① Resting tremor | • 가만히 안정되어 있으면 떨림 (무릎에 손 등) • 4~6 Hz의 pill-rolling type (엄지와 검지를 비비는 동작) |
② Bradykinesia / hypokinesia | • 움직임의 속도 & 동작의 크기가 감소 • 걸을 때 한쪽 팔이 덜 흔들림 • 얼굴 표정이 줄어듦 • Finger tapping test → tapping 할수록 속도 & 크기 감소 |
③ Rigidity | • 검사자가 환자의 관절을 움직이려 하면 균일한 저항이 지속적으로 느껴짐 • ‘납덩어리/전선을 구부리는 듯한’, ‘톱니바퀴가 돌아가는 듯한’ 느낌 |
④ Gait 양상 (외부 유튜브 영상) | • 구부정한 자세(flexed posture) • 보폭이 좁은 종종걸음, 발을 질질 끎 • 점점 빨리 걸으려고 하다가(festination) 결국 앞으로 넘어짐 • 걷기 시작할때, 방향을 바꾸려고 할 때 발이 잘 안 떨어짐 |
⑤ Postural instability | • (질병이 진행된 후) 중심을 잘 잡지 못하고 넘어짐 |
(2) Non-motor symptoms: Motor Sx 이후에 발생
① 자율신경계기능 저하: 변비, 빈뇨, 요실금, 기립성 저혈압 등
② 인지기능 저하: 치매가 motor Sx보다 먼저 발생하면 LBD 등 의심
③ 기타: 후각저하, 불면, REM sleep behavior disorder 등
3) 검사소견: 도파민운반체 양전자단층촬영(DaT SPECT)
• Basal ganglia의 일부인 caudate ~ putamen에서의 dopamine reuptake 감소
4) 치료: 전부 대증치료에 해당함
(1) Levodopa(L-DOPA): 부족한 dopamine을 CNS에 보충
① Carbidopa, entacapone 등 병용투여
• 말초조직에서 L-DOPA → dopamine으로 변환하는 효소들(DDC, COMT)을 저해
• 말초 부작용(구토 등) 감소 & CNS로 L-DOPA가 더 많이 도달
② 장기간 치료시 부작용
• Wearing off: 더 많은 용량을 투여해야 효능 있음
• Peak-dose dyskinesia: 최대용량에서 이상한 움직임 발생
(2) 기타 약물치료: 특히 젊은 환자들에게 L-DOPA 치료 시작시점을 늦추기 위해 투여
① Dopamine agonist: Pramipexole, ropinirole 등
② MAO-B inhibitor: Selegiline 등
③ Amantadine
(3) 심부뇌자극술(deep brain stimulation, DBS): Thalamus, STN을 target
2. 기타 parkinsonism 질환
* 위 PD의 motor symptom들에 해당하는 임상양상을 ‘parkinsonism’이라고 일컫는다.
1) 다계통위축증(multiple system atrophy, MSA)
(1) Parkinsonism: PD와 다르게 대칭적 양상 & 손떨림 드묾
(2) 자율신경계 증상: 빈뇨, 변비, 요/변실금, 기립성 저혈압, 발기부전 등
(3) 운동실조(ataxia): 현훈, 균형잡기 어려움
* 자율신경계를 포함한 ‘여러 계통’에 장애가 생겨서 ‘다계통위축증’
2) 진행성 핵상마비(progressive supranuclear palsy, PSP)
(1) 안구운동 장애: 특히 안구의 수직운동이 불편해짐
(2) 자세 불안정, 동작이 느려지고 작아짐, 인지기능 저하 등
* EOM을 담당하는 신경핵 위쪽(대뇌, ‘supranuclear’)에 문제가 생겨서 ‘진행성 핵상마비’
3) 피질기저핵변성(corticobasal degeneration, CBD)
(1) 대뇌피질 손상: 실행증(apraxia), 감각장애, alien limb
* Alien limb: 스스로의 팔다리가 아닌 것 같은 느낌과 함께 이상운동이 발생한다.
(2) 기저핵 손상: Parkinsonism (rigidity 등)
* 대뇌‘피질’이 담당하는 apraxia, 감각장애 등이 있으므로 ‘피질기저핵변성’
3. 정상압 수두증(normal pressure hydrocephalus, NPH)
1) 개요
(1) CSF 압력은 정상이지만 뇌실이 대뇌피질위축의 정도에 비해 넓어져 있는 상태
(2) 역학: 외상, SAH(혈종의 일부가 CSF outlet을 막음), 뇌종양 등
2) 임상양상: 아래 triad를 보임
(1) 보행장애: Apraxic gait (발을 땅에 붙은 것처럼 들어올리지 못함)
(2) 인지기능 장애: 감정상태가 둔마되어 있거나 우울증이 동반됨
(3) 요실금
3) 검사소견: 뇌 CT/MRI → 확장된 뇌실
4) 치료
(1) 우선 척추천자를 통해 CSF 대량 배액
(2) 이후 보행장애 등이 개선되면 뇌실-복강간 단락술(V-P shunt) 시행
4. 본태성 떨림(essential tremor, ET)
1) 역학
(1) 가장 흔한 이상운동질환 중 하나
(2) 50%에서 가족력 있음
2) 임상양상
(1) 주호소: 손떨림
① Postural & kinetic tremor: 특정 자세를 취하거나 움직임을 취할 때 발생
• 손을 앞으로 뻗을 때
• 글씨를 쓸 때
• 무언가를 들고 있을 때 등
② 술을 소량 마시면 증상이 호전됨
③ 머리의 떨림이 동반되기도 함
(2) 기타 신경학적 이상은 없음
3) 치료
(1) 약물치료: Beta-blocker (propranolol), primidone 등
(2) 심부뇌자극술(DBS): 약물치료에 반응이 없거나 금기일 때 thalamus를 target
5. 헌팅턴병(Huntington’s disease, HD)
1) 병태생리
(1) 상염색체 우성(autosomal dominant) 유전
(2) Huntingtin gene의 CAG nucleotide가 반복되어 발생
2) 임상양상: 만성적으로 서서히 악화됨
(1) 무도병(chorea): 몸의 일부가 춤추는 것처럼 불수의적, 지속적으로 움직임
(2) 기타 운동증상: Bradykinesia, 조음장애, 삼킴곤란
(3) 행동 변화: 성격이 민감해짐, 폭력성 / 불안, 우울 등
(4) 인지기능 저하: 주의력, 판단력 등 저하
3) 치료: 현재 마땅한 치료가 존재하지 않음
• 대증치료로 amantadine, tetrabenazine 사용 가능
PD | ET | NPH | |
원인 | 기저핵 dopaminergic neuron의 퇴행성 변화 | Idiopathic, 가족력 있음 | 외상, SAH, 종양 |
임상양상 | 한 쪽에서, 서서히 시작 | 만성적, 반복적 발생 | |
• Resting tremor • Bradykinesia • Rigidity • Festinating gait | • Postural tremor • Kinetic tremor • 술 마시면 호전 | • Apraxic gait • 인지기능 장애 • 요실금 | |
검사소견 | DaT SPECT: 기저핵 신호 감소 | CT/MRI: 확장된 뇌실 | |
치료 | Levodopa | Propranolol | CSF 대량 배액 → V-P shunt 고려 |
Bradley and Daroff 8e, pp.1492-1523
이미지: PD DAT SPECT, NPH 1, 2