외상의 응급처치
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
본 단원에서는 외상 환자의 응급처치 중 일차평가(primary survey)에 대해 다룬다. 특히 일차평가의 A~E 중 A에 해당하는 기도 확보에 대해 상세히 출제된다. Cricothyroidotomy를 통한 surgical airway 확보의 적응증이 무엇인지 잘 알아두어야 한다. 신체의 개별 부분의 외상에 대한 내용은 다음과 같은 개별 파트에서 다루고 있다. (외상성 뇌손상, 척수 외상, 흉부 외상, 복부 외상, 골반 외상, 비뇨기계 외상, 골절 총론)
1차 평가 진행시 pulse oximetry, ABGA, 혈중 lactate, CXR, ECG, FAST, 도뇨관 urine output 등 다양한 검사의 도움을 받을 수 있다. 원칙적인 우선도는 A부터 E까지 순서대로지만, 실제로는 빠른 처치를 위해 동시다발적으로 진행된다.
1. A: Airway (기도 확보 & 경추 보호)
1) 기도폐쇄를 유발할 수 있는 요소 확인
(1) 기도 내 이물질
(2) 상악골, 안면 골절(maxillofacial fracture)
(3) 심한 drooling 및 구강/인두 내 출혈
2) Jaw thrust maneuver + 경추 보호
(1) 기도를 최대한 열어놓되, 이 과정에서 경추의 움직임을 최소화해야 함
(2) Neck collar 등을 이용한 경추 immobilization
* 외상 환자에서 척추 손상이 없다고 배제되기 전까지는 척추를 보호해야 한다.
3) 기도 관리법의 종류
(1) Oral / nasal airway: 호흡이 불규칙하거나 저하될 때
① Oral: Gag reflex가 존재할 때 힘듦
② Nasal: Basal skull 골절 시 금기 (두개골 내로 airway가 들어갈 수 있음)
(2) 기관 삽관: Glasgow coma scale(GCS) 3~8점일 때
① Rapid-sequence intubation 사용: 삽관 전 다음 약물 투여
• 진정제: Etomidate, propofol, ketamine
• 근마비제: Succinylcholine, rocuronium, vecuronium
② 삽관이 어려울 때 윤상갑상연골절개술 고려
(3) 윤상갑상연골절개술(cricothyroidotomy)
① 적응증
• 심한 상악골-안면 골절: 부종, 출혈 등에 의해 기관 삽관이 어려움
• 출혈, 이물이 삽관 시야를 방해함
• 후두부종 등으로 기도 내부 구조의 변화가 있을 경우
• 목이 짧고 두꺼운 경우 등 신체 구조상 기도삽관이 어려운 때
② 위치: Cricothyroid membrane
(4) 기관절개술(tracheostomy)
① Larynx, trachea 손상으로 cricothyroidotomy가 불가능할 때 응급으로 시행
② 오래 걸리고, inf. thyroid v. 등 주변 구조물이 존재해 응급으로는 보통 시행하지 않음
2. B: Breathing (호흡 & 환기)
1) 보조적 산소 투여
2) 흉부 & 경부 시진/청진/촉진: 신체검사로 호흡기질환 유무를 최대한 파악
(1) 긴장성 기흉(tension pneumothorax)
① 진찰 결과: 저혈압, 목정맥 확장, 타진 공명음, tracheal deviation
② 치료: 우선 needle thoracostomy → 이후 즉시 가슴관 삽입
(2) 개방성 기흉(open pneumothorax)
① 진찰 결과: 청진 마찰음(crepitus), 흉부 외부 상처
② 치료: 밀봉 드레싱(occlusive dressing) → 한쪽을 열어두어 흡기 시엔 닫히고 호기 시엔 열리게 함
(3) 대량 혈흉(massive hemothorax)
① 진찰 결과: 저혈압, 타진 둔탁음, tracheal deviation
② 치료: 가슴관 삽입 → 출혈이 심하면 수술(VATS or 개흉술) 고려
(4) 동요가슴(flail chest)
① 진찰 결과: 호흡시 골절된 부분이 정상 흉곽과 반대의 움직임을 보임
② 치료: 기관 삽관 + 인공호흡기
3. C: Circulation (순환 및 출혈 조절)
1) 출혈량 예측
(1) 신체진찰
① 의식수준 확인: 뇌혈류의 간접적 지표
② 피부색 시진: 특히 입술, 손톱 밑이 창백한지 확인
③ 사지 맥박 촉진: 맥박의 강도, 빠르기 등 확인
(2) 출혈의 분류
분류 | Class I | Class II | Class III | Class IV |
소실 혈액 (mL) | ~750 | 750~1500 | 1500~2000 | >2000 |
소실 혈액 (%) | ~15% | 15~30% | 30~40% | 40% |
맥박수 (/분) | <100 | 100~120 | 120~140 | >140 |
혈압 | 정상 | 정상 | 감소 | 감소 |
권장되는 fluid | Crystalloid | Crystalloid | Crystalloid + Blood | Crystalloid + Blood |
* 체중 70kg 환자로, 손상 전 순환 혈량이 5L라고 가정
** 출혈시 먼저 맥박이 올라가고, 그 이후 혈압이 떨어진다는 것을 알아야 한다.
2) 수액투여 및 수혈
(1) 투여경로 확보
① 말초정맥관 2개: 가장 우선해서 확보 시도
② 중심정맥관: 말초정맥관 확보가 어렵거나 말초정맥의 proximal 부분이 손상되었을 때 확보
• IJV, subclavian v, femoral v. 등
③ 골내 주사(intraosseous, IO): IV 확보 실패시
(2) 수액 투여
① Balanced crystalloid (Ringer’s lactate 등) 투여
* N/S도 일반적으로는 투여해도 상관없으나, 대량으로 투여할 경우 드물게 hyperchloremic acidosis 부작용이 발생할 수 있다.
② 1~2 L 투여 후에도 혈장량 회복 없음 → O형 혈액 수혈
* 임신한 외상 환자는 Rh- O형 혈액을 수혈한다.
③ 대량수혈: 응고장애를 예방하기 위해 pRBC:PLT:FFP = 1:1:1 비율로 수혈
3) 지혈
(1) 외부 출혈: 손으로 압박, 압박붕대, hemostatic dressing 등 활용
• 심한 사지출혈의 경우 tourniquet 사용
(2) Tranexamic acid: 최대한 빨리 투여할 경우 생존율 증가
(3) Acidosis, 저체온증 교정: 교정되지 않으면 응고장애 심화
* Coagulopathy, acidosis, hypothermia는 lethal triad의 구성요소다.
(4) 수술적 지혈: 대량의 수액투여는 확실한 지혈을 대체할 수 없음
4. D: Disability (신경학적 이상 확인)
1) A-B-C 안정 후 간단한 신경학적 검사 시행
2) 의식수준 확인: GCS 평가
점수 | E (eye opening) | V (verbal response) | M (motor response) |
1 | 눈을 뜨지 않음 | 소리 없음 | 반응 없음 |
2 | 통증에 눈을 뜸 | 이해할 수 없는 소리 | 통증에 비정상 신전(extensor) 반응 |
3 | 명령에 눈을 뜸 | 부적절한 단어들 | 통증에 비정상 굴전(flexor) 반응 |
4 | 자발적으로 눈을 뜸 | 혼란되나 일부 대화 가능 | 통증을 회피 |
5 | 지남력이 보존됨 | 통증 원인을 제거하기 위한 의미있는 움직임 | |
6 | 명령에 따른 움직임 |
(1) 해석
① 경도 손상: 13~15점
② 중증도 손상: 9~12점
③ 중증 손상 ~ 혼수: 3~8점
(2) 순식간에 의식저하가 발생할 수 있으므로 지속적, 반복적 평가
(3) E, V, M 전체를 평가하기 어려울 경우 M만 평가하기도 함
2) 동공 크기 및 동공반사 평가
5. E: Exposure (신체 노출)
1) 신체를 완전히 노출시켜 기타 손상 평가: 멍, 열상, 관통상, 개방성 골절 등
2) 등을 확인할 때 경추의 지속적 교정 필요
3) 저체온 예방: 따뜻한 담요, 필요시 외부 기기를 이용한 가온
Tintinalli 9e, pp.1669-1676