골절 총론
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
골절, 특히 외상으로 인한 골절에 대한 총론적인 내용을 소개한다. 골절의 합병증인 지방색전증을 제외하면 국시에 거의 출제되지 않다. 하지만 특정 골절 상황에서 응급처치를 어떻게 해야 하는지 등에 대해 언제든 출제될 여지가 있으므로 가볍게 훑어보는 것을 권한다.
1. 임상양상 및 진단
1) 임상양상: 골절 위치와 중증도에 따라 매우 다양
(1) 통증, 압통: 특히 소아의 골절 진찰에 압통이 유용함
(2) 붓기, 피하출혈
(3) 기능장애, 관절 변형, 자세 변화, 비정상적 움직임, 마찰음(crepitus) 등
2) X-ray: 1차적이고 가장 중요한 검사
(1) 서로 90o 교차되는 전후면(AP view)과 측면(lateral) 2장을 촬영
(2) X-ray에서 명확하지 않거나 추가적 평가가 필요하면 CT, MRI 등 시도
3) 뼈스캔(bone scan)
(1) 임상적으로 골절이 의심되나 1차적 방사선 검사로 발견할 수 없는 경우 시행
(2) 해당 부위 2~3일 보호 → 뼈스캔 → 골절 부위에서 high uptake 관찰
2. 치료
1) 응급 치료
(1) 심한 출혈 동반: 깨끗한 천으로 덮고 붕대로 30~40 mmHg의 중등도 압박
(2) 임시 부목 착용 후 병원으로 이송
① 뼈가 피부를 뚫고 나와 개방성 골절이 되는 것을 방지
② 골절 부위 주요 혈관/신경 손상 방지
③ 통증 감소, 지방색전증 빈도 감소
(3) 병원 도착 후: X-ray 등 진단적 평가 + 석고붕대 부목으로 교체
2) 개방성 골절(open fracture)
(1) 현장 응급처치: 부목 고정 + 멸균 드레싱(오염 방지 & 습윤상태 유지)
(2) 병원 처치
① 신속한 전신 상태 평가
② 변연절제술, 식염수 세척, 배액관 삽입, 광범위 항생제 등
3. 지방 색전 증후군(fat embolism syndrome, FES)
1) 개요
(1) 정의: 미세 fat droplet이 혈액 내 존재해 호흡부전, 점상출혈반, 뇌증상과 같은 특징적 임상양상을 동반하는 증후군
(2) 역학
① 남성, 10~40대 호발
② 골반 골절, 하지 long bone 골절, 다발성 골절에서 호발
(3) 병태생리
① 골절 → 골수 내 지방이 정맥으로 유입
② 큰 fat droplet은 폐에 걸려 폐색전증 유발
③ 작은 fat droplet은 전신순환으로 퍼져 소혈관을 물리적으로 폐쇄
* 이외에도 폐의 pulmonary lipase가 fat을 FFA로 분해해 이것이 염증반응을 일으키는 기전도 존재한다.
(4) 예후: 5일 정도면 대부분 회복 가능하나, 아직 사망률은 10~20%
2) 임상양상: 대부분 골절 후 12~72시간 이내 발생
(1) 주호소: 호흡곤란
• 기타 호흡기 양상 동반: 빈호흡, hypoxemia 등
(2) 기타 증상 및 징후
① 점상출혈반(petechiae): 결막, 구강점막, 목, 겨드랑이 등 → 24시간 후 소실
② 뇌 증상: 불안, 혼동, 의식저하 등
3) 검사소견
(1) ABGA: PaO2 감소 (m/c)
(2) CXR: 정상 or 양측성 diffuse infiltrates
(3) CT: 정상 or 양측성 GGO
4) 진단: 임상적으로 다음 진단기준들을 활용해 진단
5) 치료: 확실한 치료법이 없어 골절의 조기 고정을 통한 예방이 중요
(1) 대증요법: 적절한 산소공급 및 수액 처치
(2) 인공호흡기: 저산소혈증 지속시
4. 골절의 기타 합병증
1) 전신적 합병증
(1) 출혈성 쇼크
(2) 급성 호흡곤란 증후군
(3) 심부정맥혈전증, 폐색전증
(4) 압궤 증후군(crush syndrome)
① 병태생리: 압궤된 조직 괴사 → 추후 재관류 → 괴사 조직의 독소가 전신으로 퍼짐
② 치료: 조기 수액요법, 혈관 손상시 봉합술/우회술
2) 국소적 합병증
(1) 구획 증후군
(2) 감염성 관절염, 골수염
(3) 부정유합(malunion): 원래의 해부학적 위치가 아닌 상태로 유합
5. 소아 골단판 골절(epiphyseal plate fracture)
골단판은 성장판(growth plate)이라고도 흔히 불린다.
1) 개요
(1) 역학: 소아골절의 15%, 청소년기에 호발, 수지골에서 가장 흔함
(2) 합병증: 성장장애 - 1~10%에서 발생
Distal radius, proximal phalanx의 골단판 골절
2) 분류: Salter-Harris classification
* 자세히 외우기보다는 type 1, 2가 plate의 안쪽, type 3, 4가 plate의 바깥쪽을 침범한다고 이해하면 된다.
3) 치료
(1) 원칙
① 전신상태, 동반손상, 신경/혈관 손상, 개방성 골절 등에 대한 처치 우선
② 해부학적 정복이 목표이나, 무리한 정복은 금지 (골단판 추가손상 가능)
(2) Salter-Harris 1, 2: 도수정복 + 석고붕대 보존적 치료
(3) Salter-Harris 3, 4: 해부학적 정복 (골절 후 4주까지 open reduction 가능)
(4) 석고붕대 착용 후 조기 체중부하 금지 → long leg cast가 필요함
4) 기타 소아 골절의 특성
(1) 소성 변형(plastic deformation): 뼈가 성인에 비해 유연해 골절이 되기 전 플라스틱처럼 휘어버림
(2) 녹색줄기 골절(greenstick fracture): 뼈의 한쪽은 완전 골절이 일어났으나, 반대쪽은 소성 변형으로 아직 붙어있는 상태 (식물의 녹색 줄기를 꺾었을 때와 유사함)
(3) 높은 재성형력: 빠르게 골유합이 가능
(4) 흔한 재골절: 골절된 부위에서 다시 골절이 발생하는 빈도가 성인보다 높음
정형외과학 8판, pp.1479~1543, 1929-1937
이미지: Epiphyseal Fx 1, 2, S-H classification