추간판 탈출증
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: Herniated intervertebral disc, HIVD
척추 질환은 국시에서 어깨 질환과 더불어 비교적 자주 출제되는 부분이며, 실기 CPX에도 주요한 감별진단으로 출제되기 때문에 반드시 잘 알고 있어야 한다. 특히 HIVD는 그 자체로도 중요하지만, 척추관 협착증 등의 다른 척추질환의 위험인자로 작용하기도 하므로 특히 비중이 높다고 할 수 있다. HIVD는 척추의 어느 부분에서나 발생할 수 있지만 본 단원에서는 가장 흔한 요추 HIVD에 대해 다루고 있다(경추에 대한 부분은 ‘경추질환’ 단원 참고). SLR test와 특징적인 MRI 소견에 대해 잘 알아두는 것이 중요하다.
1. 개요
1) 병태생리
(1) 추간판 내부에는 혈관이 없고, 추간판 조직은 추간판과 vertebral body 사이에 위치한 모세혈관으로부터 혈액을 공급받음
(2) 노화로 인해 해당 모세혈관이 좁아짐 → 혈액공급 부족
(3) 추간판의 연골 조직이 apoptosis를 겪으며 압박에 대한 저항력이 감소
(4) 섬유륜(annulus fibrosus)이 수직적 압박력을 견디지 못하고 점점 팽윤(bulging)되다가 옆으로 파열됨
(5) 따라서 내부의 수핵(nucleus pulposus)이 섬유륜을 뚫고 외부로 탈출되어 경막 or 신경근(nerve root)을 압박
(6) 신경근의 압박, 추간판 내 화학물질에 의한 염증, 자가면역성 염증 등에 의해 요통 및 신경증상 발생
2) 위험요인: 고령, 비만, 흡연, 육체노동 관련 직업, 유전적 소인 등
2. 임상양상
1) 주호소: 허리 통증
(1) 외상(무거운 물건 들기, 낙상, 허리꼬임 등) 후 snapping sensation과 함께 시작
(2) Dermatome을 따라서 다리로 뻗는 방사통
(3) 날카롭고 타는 듯한 양상
(4) 악화요인: 앉거나 허리 구부릴 때 악화, 복압 올라갈 때
(5) 완화요인: 고관절/슬관절을 굽힐 때
2) 기타 증상 및 징후
(1) 기타 감각이상: 저림, 감각저하 등
(2) 근력저하: 압박된 nerve root가 담당하는 부분만 저하
(3) 허리 측만: Nerve root의 압박을 완화하기 위해 좌/우 한쪽으로 허리를 구부림
(4) 배뇨/배변/발기장애: 마미증후군(cauda equina syndrome) 의심 → 응급
• 탈출된 추간판이 특정 nerve root가 아닌 cauda equina 전체를 압박 (외부 이미지)
3) 특징적 신체검사
(1) 하지 직거상 검사(straight leg raising test, SLR)
① 누워서 다리를 편 채로 30~70도 들어올리면 통증
② L5, S1이 압박될 때 특히 양성
(2) 대퇴신경 긴장 검사(femoral n. tension test)
① 엎드려 무릎을 90도 굽힌 채로 허벅지를 들어올리면 통증 (외부 이미지)
② L3, L4가 압박될 때 특히 양성
4) 추간판 탈출 위치의 localization
압박되는 신경근 (탈출된 추간판) | 근력저하 | 감각이상 | DTR |
L1 (TV12/LV1) | 고관절 flexion | 서혜부 | |
L2 (LV1/LV2) | 고관절 flexion | 허벅지 앞/내측 | |
L3 (LV2/LV3) | 무릎 extension | 허벅지 앞/내측 | |
L4 (LV3/LV4) | 발목 dorsiflexion | 무릎 앞, 종아리 내측 | Knee jerk 감소 |
L5 (LV4/LV5) m/c | 엄지 dorsiflexion, 고관절 외전 | 종아리 외측, 발등 | |
S1 (LV5/sacrum) | 발목 plantarflexion | 종아리 뒤, 발바닥, 발 외측 | Ankle jerk 감소 |
3. 검사소견
1) X-ray: 큰 특이사항 없음
2) 척수 MRI
(1) 추간판 탈출이 가장 잘 관찰됨
(2) High intensity zone: 추간판 가장자리의 부종으로 인한 T2WI 고신호 병변
4. 감별진단
1) 척수협착증: 안정 시에는 증상 없음, 보행 or 척추 신전 시 통증 발생
2) 요추염좌(급성 요통 증후군): 요추 압통, 요추부 근육 경직
5. 치료
1) 보존적 치료: 대부분 자연경과가 좋음
(1) 휴식, 약물, 보조기, 운동 등
(2) NSAID, 근육이완제 등 보조적으로 사용
2) 수술
(1) 적응증
① 6주간의 보존적 치료에도 반응이 없는 경우
② 점점 악화되는 하지의 마비 소견 등
③ 마미증후군: 유일한 absolute indication (응급수술)
(2) 술식
① 추간판절제술(discectomy): 감압을 위해 일반적으로 시행
② 유합술(fusion surgery): 심한 퇴행성 변화나 척추전위증이 동반될 때
(3) Epidural steroid 주사
• 수술의 적응증에 해당하나 수술이 불가하거나 환자가 거부할 때
정형외과학 8판, pp.1136-1146
이미지: Intervertebral disc, herniation, MRI