피임

(1) 정상 범위

① 주기: 21~35일 (28일이 전형적)

• 월경 시작일을 월경주기 1일째로 정의 (= MCD #1, menstrual cycle day)

② 월경 기간: 2~6일

③ 월경량: 20~60 mL

* 단, 자신의 월경량을 mL 단위로 알고 있는 여성은 거의 없다. 대한민국 여성 중 90% 이상이 생리대를 사용하므로(나머지는 탐폰, 생리컵 등), 소모하는 생리대 개수를 기준으로 질문하는 것이 적절하다. 일반적으로 월경량은 MCD #2~3에 가장 많은데, 이 때 중형 패드 기준으로 하루 3~5개를 정상 양이라고 흔히 일컫는다.

(2) 관련 호르몬

① 생식샘자극호르몬(gonadotropin): 뇌하수체에서 분비

• 난포자극호르몬(follicle stimulating hormone, FSH)

• 황체형성호르몬(luteinizing hormone, LH)

② 생식샘호르몬(sex hormone): 난소에서 분비

• 에스트로겐(estrogen, 주로 estradiol의 형태)

• 황체호르몬(progesterone)

(1) 이전 월경주기의 corpus luteum이 사멸하며 FSH의 억제가 사라져 FSH 증가

(2) FSH에 의해 난소의 난포가 자극되어 estrogen이 분비되어 증가

(3) Estrogen에 의해 FSH가 다시 억제되어 감소 → FSH receptor가 가장 많은 난포만 살아남아 배란을 준비함

(4) Estrogen이 저농도일 때는 LH가 억제되지만, 고농도가 유지되면 LH가 분비됨

(1) 난포에서 난자가 배란되어 빠져나가고 남은 조직은 황체(corpus luteum)로 변함

(2) Corpus luteum에서 progesterone, estrogen 분비 지속 → FSH/LH를 억제해 새로운 난포의 성숙을 억제함

(3) LH가 낮은 상태가 지속되면 corpus luteum이 서서히 사멸하며 progesterone 분비 감소

(1) 난소의 난포기 ≒ 자궁내막의 증식기(proliferative phase)

• Estrogen에 의해 자궁내막의 세포분열이 활발히 진행됨

(2) 난소의 황체기 ≒ 자궁내막의 분비기(secretory phase)

① Progesterone에 의해 estrogen의 효과는 억제됨 (= 세포분열 중지)

② Progesterone에 의해 endometrial gland로 단백성 분비물이 증가

③ Corpus luteum이 사멸하며 estrogen과 progesterone 모두 감소 → 자궁내막 위축/탈락 → 월경

(1) 성분

① 프로게스틴(progestin, P): 합성 progesterone으로, 피임 효과의 대부분을 담당

• Levonorgestrel, desogestrel, gestodene, drospirenone, dienogest 등

② 에스트로겐(estrogen, E): P와 병용하여 P의 필요 용량을 줄일 수 있음

• Ethinyl estradiol, estradiol valerate 등

(2) 원리: FSH/LH 분비 억제 → 난포성장/배란 억제

(3) 분류

① 복합경구피임제(combined OC, COC): E+P 제제

② 프로게스틴 단독피임제(progestin-only pills, POP): 25년 처음 국내 시판

* 따라서 아래 내용은 대부분 COC에 대한 내용이다.

(1) 제형의 종류

① 21일 제제: 21일간 복용 → 7일간 스스로 휴약 (국내 OC 중 일반의약품은 모두 21일 제제)

② 21+7일 제제: 21일간 복용 → 7일간 위약 복용 (복용자가 휴약하는 7일을 셀 필요가 없음)

* 7일의 휴약/위약 기간은 호르몬 공급 중단으로 인한 withdrawal bleeding을 인위적으로 만들어 정상적인 월경을 모방해, 복용자에게 임신하지 않았다는 안도감을 주며 출혈의 규칙성을 확보하기 위해 존재한다. 의학적으로는 이 인위적인 '월경'이 불필요하며, 출혈량 감소와 피임력 증대를 위해 21+7 대신 24+4, 26+2일 제제도 존재한다. 월경을 아예 없애고 싶은 복용자의 경우 휴약/위약 기간 없이 연속적으로 호르몬 제제만 복용하기도 하나, 이 경우 오히려 초반에 출혈이 불규칙해져 불편할 수 있다.

(2) 월경 시작 1~5일째에 한 팩을 시작 + 매일 동일한 시각에 1정씩 복용

* 만약 월경 시작 6일째 이후부터 복용을 시작한다면 1주간 콘돔 등 기타 피임법을 사용해야 한다.

(3) 복용을 잊어버렸을 때의 대처

(1) 1정 복용 잊음: 즉시 잊은 1정 복용 → 나머지는 원래 예정된 시각에 정상적으로 복용 (즉, 기억난 시점에 따라 하루 2정 복용도 가능)

(2) ≥ 2정 복용 잊음: 위와 같음 + 1주간 콘돔 등 기타 피임법 병용

① 1주차: 잊은 것을 깨닫기 전에 성관계를 했다면 응급피임법 고려

② 3~4주차: 바로 새 팩을 시작하거나, 현재 팩을 끝낸 후 휴약/위약 기간 없이 바로 새 팩의 호르몬 제제 복용 시작

* COC는 7일 연속적으로 복용해야 피임 효과를 신뢰할 수 있다. 따라서 1주차에는 그 전 주에 휴약/위약 기간이 있었으므로 응급피임법을 고려해야 하며, 3~4주차에는 새로이 7일을 연속적으로 복용하기 전에 휴악/위약 기간이 도래하는 것을 방지하기 위해 새로운 팩을 시작한다.
* 식약처 복용 매뉴얼, 대한산부인과내분비학회 가이드라인(2024), WHO 가이드라인(2016), CDC 가이드라인(2024)의 내용이 전부 다르다. 교과서 Berek & Novak 16e(2019)에는 관련 내용이 없으며, 국내 부인과학 6판(2021)에는 'WHO가 새로이 지침을 발표했다'면서 1994년 자료가 그대로 첨부되어 있다. 대한산부인과내분비학회 가이드라인은 식약처의 21일 제제 복용 매뉴얼과 동일하며, WHO/CDC 가이드라인은 21+7일 제제를 기준으로 설명하고 있다. 하필 국내에는 21+7일 제제가 없으며, 21일, 24+4일, 26+2일 제제만 시판되고 있다. 그렇다고 해서 국내 시판 제제들의 매뉴얼을 종류별로 외우는 것은 비현실적이며, 관련 국시/임종평 문제도 복용 제제까지 정확히 명시되어 출제되지는 않는다. 각 가이드라인의 내용은 다음 참고

(1) 월경통 감소, 월경량 감소, 월경주기 정상화

(2) 자궁내막암, 난소암, 대장암 위험도 감소

(1) 불규칙적 자궁출혈

① OC 복용 첫 3~6개월 간 불규칙적인 출혈 가능

② 치료: 경과관찰 (지속적으로 줄어듦)

(2) 특정 항경련제(carbamazepine, topiramate 등), rifampin 등과 약물 상호작용: 효과가 저하될 수 있음

(1) Estrogen의 혈전형성효과 관련

① 흡연: ≥ 35세 (특히 ≥ 15개비/day)

② 과거력: DVT/PTE, 뇌졸중, 유증상 판막질환 등

③ 혈전질환이 우려되는 기타 상태

• 고혈압 > 160/100 mmHg, 심혈관질환의 위험요인 다수

• 전조증상을 동반한 편두통 (뇌졸중 위험)

• Thrombophilia: Anti-phospholipid Ab(+), protein C/S 결핍증 등

* 위 다양한 금기증과는 달리, 정상인이 COC를 복용했을 때 위험도가 증가한다고 명백히 알려진 혈전 질환은 DVT/PTE가 유일하다.

(2) 유방암: 치료 중 or 완치 (유방암은 estrogen/progesterone에 민감함)

(3) 비보상성 간경변: 간기능 저하 시 호르몬이 간에서 대사되지 못함

(4) 간샘종, 간세포암: 호르몬이 간 종양의 크기를 증가시킬 수 있음

(5) 당뇨병: 유병기간 ≥ 20년 or 주요 합병증 동반(retinopathy/nephropathy/neuropathy)

* OC는 피임 목적이 아니라 매우 다양한 부인과적 질환의 치료에 사용되는 약제다. 따라서 이 금기증을 전부 알고 있어야 관련 문제들도 수월하게 풀 수 있다.

(1) COC와 동일한 성분을 피부 패치 or 질내 삽입 링 형태로 만든 피임 기구

(2) 장점: 매일 신경쓸 필요 없이 4주에 한 번 교체하면 됨

(1) Progestin 형태의 피하/근육주사

(2) 장점: 3개월마다 한 번씩 주사해 편함

(3) 단점: 불규칙한 자궁출혈, 생식능력 회복까지 오래 걸림(중단부터 재배란까지 평균 10개월)

(1) Progestin(levonorgestrel, etonogestrel)을 분비하는 rod 형태의 물질을 피하에 삽입

* 초기에 '임플라논'이라는 상품명으로 널리 알려졌었다.

(2) 장점: 3~5년간 장기간 피임 효과 유지

* LNG-IUD가 혈중 progestin 농도에 미치는 영향은 크지 않으므로, OC처럼 배란 자체를 억제하는 기전으로 피임을 유도하지는 않는다.

(1) 최근 3개월 내 골반염

(2) 임신

(3) 자궁의 해부학적 이상, 진단되지 않은 비정상 자궁출혈, 자궁경부암/자궁내막암, 임신융모질환 등

(4) 구리 IUD의 경우 구리 알레르기, 윌슨병

(1) 골반염(pelvic inflammatory disease, PID)

① 유증상 방선균(Actinomyces) 감염: IUD 제거 + 항생제(penicillin, amoxicillin 등)

② 무증상 방선균 감염: 경과관찰 (세포검사상 확인되는 Actinomyces는 민감도/특이도가 낮음)

③ 기타 세균 감염: 항생제 (제거 필요없음 → 72시간 후에도 증상 호전 없을 시 제거)

(2) 자궁 천공

① 임상양상: 복통, 질출혈, 복부 압통/반동압통 등

② 진단: 질경검사 + US로 확인 → 확인되지 않으면 X-ray

③ 치료: US(-), X-ray(+)일 경우 복강 내 있는 것으로 판단 → 복강경 수술로 제거

(3) 단순 이탈: 유증상 or IUD 축이 빠져나왔을 경우 제거

(4) 기타: 통증 - NSAIDs, 출혈 - 경과관찰 or 복합경구피임제 고려

(1) 실이 보일 경우: 실을 잡아당겨 제거

(2) 실이 보이지 않을 경우: US

① US상 fundus 이외의 부위에 위치: US-guided 제거

② US상 fundus에 위치: 제거가 어려우므로 임신 지속 + 감염/조산 위험성에 대해 추적관찰

(1) 남성기/정액과 여성기의 접촉을 물리적으로 차단하는 방법

(2) 장점: 유일하게 성매개 감염질환, 자궁경부암의 위험도를 낮출 수 있는 피임법

(3) 단점: 여성 스스로 완전히 통제할 수 없음, latex 알레르기 위험성 등

* 여성용 콘돔이 있으나, 피임률이 남성용보다 낮고 착용이 어려워 잘 사용되지 않는다.

(1) 피임 효과: 출산 후 6개월 or 월경이 재시작될 때까지 지속 가능

① 단, 수유 간격 < 4시간(주간), 6시간(야간)이어야 완전한 피임 효과 보장

② 원리: 아기가 젖을 빨면 prolactin↑ → GnRH↓ → LH↓ → follicle stimulation 억제 → 무배란

(2) 추가적 피임이 필요할 경우

① 제한 없이 사용 가능: 콘돔, 구리 IUD, 프로게스틴 단독(경구제제, 피하삽입물 등)

② 출산 후 4주 이후 사용: LNG-IUD

③ 출산 후 6주 이후 사용: 복합경구피임제

* Estrogen이 포함된 복합경구피임제가 모유의 양/질을 감소시킬 수 있다고 알려져 있으나, 최근 이에 대한 반박이 제기되고 있다. 국내 가이드라인에서는 최소 6주 이후, 가능하면 6개월 이후 복합경구피임제를 투여할 것을 권고하고 있다.

(1) 성관계 도중 사정 직전에 남성기를 여성기에서 제거하는 방법

(2) 질 내부뿐만 아니라 외부 생식기 주변으로부터도 제거해야 함

(1) 월경주기 중 배란 시기를 예측해 가임기에 성관계를 하지 않는 방법

(2) 예측 방법

① 여성 스스로 매일 자신의 자궁경부 점액의 양, 성상을 확인 → 양이 적고 끈적할 때만 성관계 시행

* Estrogen에 의해 점액의 양이 많아지고 미끌거려지며, progesterone은 반대의 효과를 나타내기 때문이다.

② 기초체온을 매일 측정 → 약 0.5도 가량 상승한 이후에만 성관계 시행 (progesterone이 분비되고 있다는 신호)

(1) 난관결찰술(tubal ligation), 정관절제술(vasectomy) 등 → 다시 임신을 원할 경우 일정 부분 복원 가능

(2) 앞으로 오랜기간 임신을 원하지 않는 사람에게 효과적인 피임법

(1) 살정제(spermicide): Nonoxynol-9 등의 약물을 질내 투여 (normal flora 살균 효과도 있어 질염 위험↑)

(2) 질 격막(vaginal barrier): 자궁경부를 덮을 수 있는 장치를 살정제와 같이 질내 삽입

(3) 남성 호르몬 제제: Testosterone 등으로 정자 수 감소

(1) 피임이 제대로 이루어지지 않은 상태에서 성관계 이후 수정란의 착상을 방해하기 위해 시행하는 피임법

(2) 가능한 빨리 할수록 피임율이 높아짐

(1) 원리: 경구 progestin 제제로, 배란을 억제 (배란이 이미 되었다면 효과 없음)

(2) 성관계 후 최대 5일 이내 복용 (3일 이내가 효과적)

(1) 원리: 경구 selective progesterone receptor modulator 제제로, 배란을 억제 (배란이 이미 되었다면 효과 없음)

(2) 성관계 후 최대 5일 이내 복용

(3) 아래의 경우 levonorgestrel보다 효과가 좋음

① 월경주기상 배란이 임박했을 때

② BMI > 30

(1) 원리: 구리 성분이 정자 사멸을 유도, 정자의 이동 방해, 수정/착상 방해

(2) 성관계 후 최대 7일 이내 삽입