무월경 총론
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: Amenorrhea
무월경은 국시에 매년 출제되는 중요한 단원이며, 다양한 질환들이 등장해 자칫 제대로 정리해놓지 않으면 헷갈려서 틀리기 쉬운 단원이다. 양이 방대하지만 HPO axis를 간략하게 이해한 이후, 각론을 공부한 이후 본 단원을 복습하면 더 확실하게 체계가 잡힐 것이다. 크게 이차성징이 없는 무월경, 이차성징이 있고 초경이 없는 무월경, 이차성징이 있고 초경이 있는 무월경으로 나뉜다.
1. 정의
1) 일차성 무월경(primary amenorrhea)
(1) 이차성징(유방발달) 없이 13세까지 초경이 없음
(2) 이차성징(유방발달)이 있지만 15세까지 초경이 없음
2) 이차성 무월경(secondary amenorrhea)
• 초경 이후 월경이 있다가 3개월 이상 or 3회의 정상 주기를 건너뜀
* 문헌마다 3개월 또는 6개월을 기준으로 잡고 있다.
3) 정상 사춘기 발달
(1) 호르몬의 변화
① 사춘기가 되면서 HPO axis가 활성화
② GnRH 분비 증가 → FSH, LH 증가 → estrogen, androgen 증가 → 이차성징 나타남
③ Estrogen: 유방발달, 초경
④ Androgen: 음모발달
* 앞으로 무월경 단원에서 등장하는 이차성징은 ‘유방발달’을 의미한다. 음모는 부신에서 만들어지는 androgen에 의해서 주로 발달하기 때문에 음모는 존재하지만 유방발달은 없는 경우가 있을 수 있다.
(2) Tanner stage
Tanner stage | 발달 | 나이 |
I | 사춘기 이전 | ~ 10 |
II | 유방 발달 | 10 ~ 11.5 |
III | 음모 발달 | 11.5 ~ 13 |
IV | 초경 | 13 ~ 15 |
V | 완전 성숙 | 15 ~ |
* 문제에 자주 등장한다. 사람에 따라 발달 속도의 차이가 있을 수 있으므로 세세한 나이를 외울 필요는 없지만, '환자의 나이에 비해 이 정도 stage면 확실히 비정상이구나' 하는 느낌을 익혀야 한다.
2. HPO axis
무월경의 분류와 진단검사를 이해하려면 정상 HPO axis에 대해 잘 알고 있어야 한다.
1) 호르몬의 양성/음성 피드백
(1) 시상하부(hypothalamus): GnRH를 pulsatile하게 분비
(2) 뇌하수체(pituitary): GnRH의 자극을 받아 FSH/LH를 분비
(3) 난소(ovary): FSH/LH의 자극을 받아 난포 성숙을 일으킴 → 난포가 estrogen, inhibin을 분비
(4) Estrogen과 inhibin은 시상하부, 뇌하수체의 호르몬 분비를 억제
2) 월경의 생성 과정: 월경주기 참고
(1) HPO axis의 GnRH → FSH/LH → 난포 성숙 → estrogen의 분비 → 자궁 endometrium의 증식
(2) 지속적인 estrogen의 효과로 인해 LH surge → 배란 → 황체(corpus luteum) 생성
(3) 황체의 progesterone 분비 → endometrium의 단백질/점액 분비
(4) 난자가 착상되지 않아 황체 사멸 → estrogen/progesterone 감소
(5) Withdrawal bleeding이 자궁경부→질을 통해 배출
3. 무월경의 병태생리
위의 '월경의 생성 과정' 중 한 군데에라도 문제가 생길 경우 무월경이 발생할 수 있다. 대부분의 무월경 질환은 아래 중 하나에 해당한다.
1) 고생식샘자극호르몬 생식샘저하증(hypergonadotropic hypogonadism): 난소 이상
(1) 난소가 FSH/LH의 자극을 받아도 난포 성숙을 일으키지 못함 → estrogen↓
(2) Estrogen과 난소의 inhibin이 GnRH/FSH/LH를 억제하지 못함 → FSH/LH↑
2) 저생식샘자극호르몬 생식샘저하증(hypogonadotropic hypogonadism): 시상하부/뇌하수체 이상
(1) 시상하부/뇌하수체가 GnRH/FSH/LH를 생성하지 못함 → FSH/LH↓
(2) 난소가 FSH/LH의 자극을 받지 못해 난포 성숙을 일으키지 못함 → estrogen↓
3) 정상생식샘자극호르몬무배란(normogonadotropic anovulation)
(1) FSH/LH의 분비, 이에 따른 estrogen의 분비, 이에 따른 FSH/LH의 음성피드백 모두 존재
(2) 단, 다른 원인(주로 내분비적)에 의해 배란이 발생하지 못함
4) 월경 유출로의 해부학적 이상
(1) 호르몬 분비, 자궁내막의 탈락 및 withdrawal bleeding까지 정상적으로 생성됨
(2) 단, 생성된 월경혈이 인체 밖으로 빠져나갈 수 없음
4. 분류
1) 이차성징이 없는 무월경 |
(1) Hypergonadotropic hypogonadism (난소 이상) |
• 터너 증후군, 스와이어 증후군, 조기난소부전, 기타 유전적 변이 등 |
(2) Hypogonadotropic hypogonadism (시상하부/뇌하수체 이상) |
• 체질적 지연, 칼만 증후군 등 |
2) 이차성징이 있고 초경이 없는 무월경 (해부학적 이상) |
(1) 유출로 없음 |
• 안드로겐 무감응 증후군, 뮐러관 무발생 등 |
(2) 유출로 막힘 |
• 처녀막막힘증, 가로 질격막, 아셔만증후군(이차성 무월경) 등 |
3) 이차성징이 있고 초경이 있는 무월경 (이차성 무월경) |
(1) Hypergonadotopic hypogonadism (난소 이상) |
• 조기난소부전, 폐경 |
(2) Hypogonadotropic hypogonadism (시상하부/뇌하수체 이상) |
• 시한 증후군, 뇌종양, 시상하부 기능적 이상 등 |
(3) 내분비 이상 |
• 다낭성 난소 증후군, 고프로락틴혈증, 갑상샘 이상, 기타 내분비 질환 |
4) 임신 |
5. 진단적 접근
1) 진단 알고리즘
2) 소변/혈액 β-hCG: 임신 유무 확인
• 무월경(특히 이차성) 환자에게 가장 먼저 시행
3) 이차성징(유방발달): Estrogen의 유무 확인
(1) 이차성징(-): Estrogen에 노출된 적이 없음
(2) 이차성징(+): Estrogen에 노출된 적이 있음
4) 난포자극호르몬(follicle stimulating hormone, FSH): Hypergonadotropic hypogonadism 유무 확인
(1) FSH 상승: 난소 비정상 + 시상하부/뇌하수체 정상 → estrogen 등이 부족해 FSH의 음성피드백 억제가 이루어지지 않음
→ hypergonadotropic hypogonadism
(2) FSH 감소~정상: Hypergonadotropic hypogonadism이 아님
5) 핵형검사(karyotyping): Hypergonadotropic hypogonadism에서 염색체 이상의 유무 확인
(1) 이차성징(-) + 일차성 무월경 + hypergonadotropic hypogonadism: 터너 증후군, 스와이어 증후군 등 감별
(2) 이차성징(+) + 일차성 무월경: 안드로겐 무감응 증후군, 뮐러관무발생 감별
(3) 이차성징(+) + 이차성 무월경 + hypergonadotropic hypogonadism: 드문 염색체 이상 감별
6) 뇌 영상검사: Hypogonadotropic hypogonadism에서 기질적 병변의 유무 확인
• 주로 안장 자기공명영상(sellar MRI)을 이용
7) TSH, prolactin: 갑상샘 질환, 고프로락틴혈증 유무 확인
• 이차성 무월경의 다른 원인들에 비해 비교적 흔한 원인이므로 반드시 확인
8) 잘 사용되지 않는 진단적 검사
(1) 프로게스테론 부하검사(progesterone challenge test)
① 과정: Progesterone 투여 → 질출혈이 발생하는지 확인
② 해석
• 출혈 O: Progesterone 결핍, estrogen은 결핍되지 않음 (ex. PCOS)
• 출혈 X: Estrogen 결핍 or 월경유출로 이상
* 부하검사에서 질출혈은 estrogen과 progesterone이 모두 있어야 발생하기 때문이다.
(2) 에스트로겐 부하검사(estrogen-progesterone challenge test)
① 과정: Estrogen과 progesterone 투여 → 질출혈이 발생하는지 확인
② 해석
• 출혈 O: Estrogen 결핍 (ex. hyper/hypogonadotropic hypogonadism)
• 출혈 X: 월경유출로 이상
* 검사에 오랜 시간이 소요되며 민감도/특이도가 낮아 더 이상 잘 사용되지 않으나, 국시에서는 아직 간헐적으로 출제된다.
Berek & Novak 16e, pp.866-888