이차성징이 없는 무월경
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
이차성징(유방발달)의 부재는 estrogen의 부재를 의미하며, 따라서 일차성 무월경의 형태로 나타난다. Estrogen의 결핍은 난소의 1차적 문제에 의해 발생하거나, 시상하부/뇌하수체의 문제에 의해 2차적으로 발생할 수도 있다. 이 둘은 FSH 수치에 따라 감별할 수 있다는 점과, 난소의 문제는 주로 핵형검사로, 시상하부/뇌하수체의 문제는 뇌 MRI로 감별한다는 점을 기억한다면 진단적 접근은 어렵지 않을 것이다. 터너증후군이 특히 빈출되므로 무월경 외의 다양한 증상/징후를 잘 알아두어야 한다. 아래 질환 중 이차성징의 발현과 이차성 무월경을 나타내는 경우도 있지만 드물다.
1) 이차성징이 없는 무월경 |
(1) Hypergonadotropic hypogonadism (난소 이상) |
• 터너 증후군, 스와이어 증후군, 조기난소부전, 기타 유전적 변이 등 |
(2) Hypogonadotropic hypogonadism (시상하부/뇌하수체 이상) |
• 체질적 지연, 칼만 증후군 등 |
1. 터너 증후군(Turner syndrome)
1) 원인: 성염색체 이상 → 난소의 기능 부전
(1) 45,X (m/c, 45%)
(2) Mosaicism: 45,X/46,XX 등의 다양한 형태 가능
(3) 기타 염색체 구조적 이상: X 염색체의 isochromosome, ring chromosome, deletion 등
2) 임상양상
(1) 주호소: 일차성 무월경
• 드물게 이차성 무월경의 형태도 가능함
(2) 기타 증상 및 징후
① 유방발달(-): Tanner stage I ~ II (음모는 androgen에 의해 발달하기 때문에 정상일 수 있음)
② 저신장, 짧고 두꺼운 목, 납작하고 넓은 가슴(shield chest), 짧은 4번째 metacarpal
③ 심장 기형(대동맥축착 등), 신장 기형(horseshoe kidney 등)
3) 검사소견
(1) 혈액검사: FSH/LH 상승, E2 감소(드물게 정상도 가능)
(2) US: 난소 작음/없음
4) 진단
(1) 핵형검사(karyotyping): 45,X 염색체 확인
(2) 동반 이상에 대한 확인: 심장초음파, 신장초음파, TFT, 청력검사 등
5) 치료
(1) Estrogen(+ progesterone): 이차성징 발현을 위해 투여
(2) 성장호르몬: 저신장이 있으며 아직 키가 클 나이일 경우 투여 고려
• 키 성장이 완료된 이후 estrogen 투여 (estrogen 조기투여시 성장판이 닫힐 수 있음)
(3) 기타
① Mosaicism 중 Y 염색체가 존재할 경우: 생식샘제거술(gonadectomy) (악성화 위험이 높음)
② 불임을 호소할 경우: 난자 공여 (IVF를 시도할 수 있으나 성공률이 낮음)
2. 스와이어 증후군(Swyer syndrome)
최근에는 XY형 순수 생식샘 발생장애(pure gonadal dysgenesis)라고도 부른다.
1) 병태생리 (참고)
(1) 염색체는 46,XY이지만, SRY gene 변이 → 생식샘이 난소로도, 고환으로도 분화하지 못함(streak gonad)
(2) XY이지만 고환이 없으므로 Müllerian organ(자궁, 난관, 질 상부 1/3) 및 여성 외부생식기 생성
2) 임상양상
(1) 주호소: 일차성 무월경
(2) 기타 증상 및 징후
① 유방발달(-), 음모(±)
② 난소/고환(-/-), 자궁/난관/질 상부 1/3 (+/+/+), 외부생식기 여성화
* 안드로겐 불감 증후군(AIS)도 염색체가 XY이지만, AIS는 유방발달(+), 음모(-), 자궁/난관/질 상부 1/3(-/-/-)라는 점에서 차이가 있다.
3) 검사소견: FSH/LH 상승, E2 감소
4) 진단: 핵형검사 - 46,XY
5) 치료
(1) 생식샘제거술: Y염색체가 존재하므로 악성화 위험이 높음
(2) Estrogen(+ progesterone): 여성 이차성징 발현을 위해 투여 (외부생식기가 여성이므로 성 정체성이 여성일 가능성이 높음)
3. 기타 hypergonadotropic hypogonadism
1) 조기난소부전(primary ovarian insufficiency, POI)
(1) 주로 이차성 무월경의 형태로 나타나지만, 드물게 일차성으로 나타날 수도 있음
(2) 치료: Estrogen(+ progesterone) (이차성징 발현 목적)
2) 기타
(1) 효소 결핍: Congenital lipoid adrenal hyperplasia, 17α-hydroxylase 결핍, aromatase 결핍, galactosemia 등
(2) 호르몬 수용체 변이: FSH receptor 변이, LH receptor 변이 등
4. 체질적 지연(physiologic delay)
1) 원인: HPO axis 미성숙으로 인해 시상하부의 GnRH 분비가 아직 충분하지 않음
2) 임상양상 및 검사소견
(1) 주호소: 일차성 무월경
(2) 기타 증상 및 징후: 유방발달(-), 저신장, 체질적 지연의 가족력 등
3) 검사소견
(1) 혈액검사: FSH/LH 낮음~정상
(2) 골연령: < 실제 연령
4) 진단: 기타 일차성 무월경의 원인 모두 배제 후 진단
5) 치료: 정상 발달이 예상되므로 경과관찰
5. 칼만 증후군(Kallmann syndrome)
1) 원인: 유전적 이상에 의해 시상하부에서 GnRH의 분비 이상 발생
2) 임상양상
(1) 주호소: 일차성 무월경
(2) 기타 증상 및 징후: 유방발달(-), 후각 이상, 신경성 난청
3) 치료: Estrogen(+ progesterone) (이차성징 발현)
6. 기타 hypogonadotropic hypogonadism
1) 시상하부/뇌하수체 종양: 이차성 무월경으로 나타날 때가 더 많음
(1) 원인: 두개인두종(craniopharyngioma, m/c), 뇌하수체 샘종 등
(2) 임상양상: 무월경, 두통, 시야장애 등
(3) 진단: Sellar MRI
(4) 치료: 수술적 제거 (단, prolactinoma는 dopamine agonist로 약물치료)
2) 시상하부 기능 이상: 이차성 무월경으로 나타날 때가 더 많음
(1) 심한 체중감소: 영양실조, 섭식장애, 과도한 다이어트 등
(2) 과도한 운동
(3) 기타: 만성질환, 약물, 방사선 등
3) 기타: 5α-reductase 결핍, GnRH receptor 변이, FSH 결핍 등
Berek & Novak 16e, pp.866-888