자궁경부 상피내종양의 진단과 치료
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
본 단원에서는 Pap smear 결과를 바탕으로 어떤 추가적인 검사가 필요할지, 그 검사 결과에 따라 어떤 치료를 해야할지 결정하는 내용에 대해 다루고 있다. 매우 복잡하며, '과연 학생이 여기까지 알아야 할까' 생각이 들 정도로 지엽적인 부분까지 출제되는 편이다. 미국과 국내 가이드라인의 접근법이 상이하다. 전자는 환자의 HPV 상태, 현재와 이전의 Pap smear 결과 등을 온라인 앱에 기입해 악성 위험도를 계산하고 이를 바탕으로 추가 검사/치료법을 결정한다. 이러한 접근법은 국시에서 사용할 수 없으며 우리나라는 HPV 검사가 보편화되지 않았으므로, 본 단원은 국내 가이드라인을 기준으로 하되 국내 자료가 미진한 부분에 대해서 해외 자료를 참고하여 서술하고 있다. 이러한 탓에 문제의 정답/오답에 대해서도 논란이 다소 있는 단원이다.
1. 진단적 및 치료적 접근
* 본 알고리즘의 주석들을 외우기 어렵다면 외우지 않아도 거의 모든 문제를 풀 수 있다.
1) HPV 검사를 하지 않고 단순 추적관찰만 시행할 수도 있으며, 경우에 따라서는 바로 colposcopy도 가능하다.
2) HPV(-)일 경우 단순 추적관찰만 시행한다.
3) HPV(+)일 경우 colposcopy + biopsy 결과를 보고 바로 치료할 수도 있다.
4) Colposcopy + biopsy 결과를 보고 바로 치료할 수도 있다.
5) ASC-H, HSIL, HPV-16/18, 이전의 CIN3/AIS 치료력, SCJ/병변이 잘 보이지 않음, ≥ 40세일 때 권고된다. Colposcopy를 하는 모든 환자에게 일괄적으로 시행하는 경우도 있다.
6) ≥ 35세 or 자궁내막암의 위험요인(비정상 자궁출혈, 비만, PCOS, 무월경, 불임 등)이 있을 때 시행한다.
7) Excision/ablation이 추후 임신에 끼칠 수 있는 악영향을 고려해 제한적으로 추적관찰을 시행할 수도 있다.
8) Ablation은 SCJ와 모든 병변이 잘 드러나고, 넓지 않으며, ECC상 CIN 1 이하이며, CIN 2 이상의 치료력이 없어야 가능하다.
1) 선별검사 이후 추가적 검사: 환자의 HPV 상태마다 조금씩 다르나, 국시에서는 대부분 HPV 상태를 모름
Pap smear 결과 | 추가적 검사 | 비고 |
정상 | • 추적관찰 | • HPV 16번/18번(+)일 경우 colposcopy |
ASC-US | • 추적관찰 | • HPV(+)일 경우 colposcopy |
LSIL | • Colposcopy | • HPV(-)일 경우 추적관찰 |
ASC-H | • Colposcopy | • HPV(+)일 경우 colposcopy 결과 없이 바로 치료도 가능 |
HSIL | • Colposcopy | • Colposcopy 결과 없이 바로 치료도 가능 |
AGC | • Colposcopy + 생검 + 자궁경부긁어냄술 (+ 자궁내막긁어냄술) * 자궁내막긁어냄술은 ≥ 35세이거나, 자궁내막암의 위험요인이 있을 때 시행한다. | |
2) 추가적 검사 이후 치료의 선택
추가적 검사 결과 | 치료 | 비고 |
CIN 1 이하 | • 추적관찰 | • 단, Pap smear 결과가 HSIL, ASC-H이었을 경우 검사결과간의 불일치가 있으므로 conization 등을 고려해야 함 |
CIN 2 | • Conization, ablation | • 임신에 대한 이론적 악영향 때문에 치료를 꺼릴 경우 제한적으로 경과관찰 가능 |
CIN 3 | • Conization, ablation | |
AIS | • Conization + 자궁절제술 | |
Invasive cancer | • 자궁경부암 단원 참고 |
2. 치료 기법
1) 원뿔절제술(conization)
(1) 과정: 자궁경부를 원뿔 모양으로 도려내어 CIN 조직을 제거하는 시술
• 절제한 조직을 병리적으로 분석해 진단에 추가적인 도움을 줌
(2) 종류: 환상투열요법(loop electrosurgical excision procedure, LEEP), 냉동요법, 레이저요법 등
(3) 적응증
① 생검상 CIN 2, CIN 3, AIS, 자궁경부암의 매우 초기 단계(microinvasive cancer)
② Pap smear상 HSIL, HPV(+)인 ASC-H와 LSIL에서 고려 가능
③ Pap smear와 생검의 결과가 일치하지 않음: 특히 Pap이 HSIL이면서 생검이 CIN 1일 때
(4) 금기증: 임신
2) 국소파괴요법(ablative therapy)
(1) 과정: 자궁경부의 병변을 레이저, 냉동요법, 고온 등으로 파괴
(2) 적응증: 원뿔절제술과 유사하나, 아래 조건을 만족시켜야 함
① 병변 자체를 파괴시키기 때문에 margin이 확실한 병터에 대해서 실시
② 기타: ECC(-), invasive cancer(-), AGC/AIS(-/-) 등
(3) 금기증: 임신
3) 자궁절제술(hysterectomy): 재발성/난치성 CIN에 대해서만 제한적으로 시행
3. 임신 중의 CIN
1) 원칙
(1) 임신 중에는 생리적으로 자궁경부의 변화가 발생할 수 있음 → CIN 2~3도 출산 후 소실되는 경우가 흔함
(2) 침습적 검사의 최소화
① Invasive cancer가 의심되지 않는 이상 자궁경부 긁어냄술, 자궁내막 긁어냄술, 원뿔절제술, 국소파괴요법은 금기
② 질확대경검사, 조준 생검도 반드시 필요한 경우에만 시행
2) 선별검사 이후 추가적 검사: 일반인과 거의 동일함
(1) ASC-US: 추적관찰
(2) LSIL, ASC-H, HSIL: Colposcopy
• 단, LSIL의 경우 분만 후 6주까지 colposcopy를 미룰 수 있음
3) 추가적 검사 이후 치료의 선택
(1) CIN 1: 추적관찰
(2) CIN 2, CIN 3: 둘 중 하나 선택 가능
① 12~24주마다 추적관찰(HPV + Pap smear + colposcopy) (단, 생검은 시행하지 않음)
② 추적관찰 없이 분만 후 6주차에 재검
* 즉, conization, ablation 등의 치료는 시행하지 않는다.
(3) AIS: 치료 고려, 부인종양 전문가와 상의
(4) Invasive cancer: 일반인과 같이 자궁경부암 치료(병기에 따라 임신 조기 종결이 불가피할 수도 있음)
4. 기타 특수상황의 CIN
1) 25세 미만의 여성
(1) 특수성: CIN의 자연적 호전이 흔하며, HPV 예방접종을 받은 인구의 비율이 높음
(2) 25세 이상과의 차이점
① LSIL: 추적관찰 가능
② CIN 1: Pap smear상 HSIL, ASC-H였더라도 추적관찰 가능
③ CIN 2: 추적관찰 가능 (단, SCJ 및 병변 전체가 colposcopy상 보여야 하며, ECC상 CIN 1 이하여야 함)
④ CIN 3: 일반적으로 conization 등으로 치료하나, 경우에 따라서 경과관찰도 고려할 수 있음
2) 폐경 후 여성: ASC-US에 위축성 질염이 동반되었을 경우 국소 estrogen 투여 후 Pap smear 재검
5. 질 상피내종양(vaginal intraepithelial neoplasia, VAIN)
1) 개요
(1) CIN과 비슷하게 질 상피 내부에 발생하는 종양
(2) 역학: HPV에 의해 발생하며, CIN과 동반되는 경우가 대부분
2) 임상양상 및 검사소견
(1) 성관계 후 질출혈
(2) Pap smear 이상소견이 지속적으로 있음 + 자궁경부 조직검사는 정상이거나 자궁경부가 이미 없음(ex. 자궁절제술 등)
3) 진단: Colposcopy + 조준 생검 → VAIN 진단 및 invasive cancer 배제
4) 치료
(1) VAIN 1~2: 추적관찰 (자연 소실되는 경우가 많음)
(2) VAIN 3: Laser ablation, 국소 5-fluorouracil 크림, 국소 imiquimod 크림 등