부인과

자궁근종

: Uterine leiomyoma, myoma, fibroid

가장 흔한 부인과적 질환 중 하나로, 국시에 빈출된다. 월경과다, 복부덩이를 주호소로 내원하는 환자의 초음파와 MRI 소견을 잘 익혀두어야 정확히 진단할 수 있다. 매우 흔한 질환임에도 불구하고 치료 방침이 명확히 정립되어 있지는 않다. 따라서 환자 증상의 중증도, 가임 능력 및 자궁 보존에 대한 환자의 선호도, 각 치료법의 장단점과 특징들을 종합적으로 파악할 수 있는 능력이 필요하다.

1. 개요

1) 정의: 자궁근육세포의 부분적 증식으로 인해 발생하는 양성 종양

2) 병태생리

(1) 다양한 환경적 요인 및 growth factor 자극으로 인해 자궁근층의 근육세포의 단일성 증식

(2) 근육세포 주위의 collagen, elastin 등의 extracellular matrix 생성 → 종양의 형태를 나타냄

(3) Estrogen, progesterone에 의해 종양 증식 → 폐경기에 저절로 소실되는 경우가 많음

3) 분류

(1) 점막하(submucosal): 불임을 일으키는 자궁근종의 가장 흔한 종류

(2) 근층내(intramural): 가장 흔한 종류

(3) 장막하(subserosal)

(4) 유경성(pedunculated): 자궁경부로 돌출될 수 있음, 염전(torsion)을 일으켜 급성 골반통을 유발할 수 있음

4) 자궁육종(leiomyosarcoma, 평활근육종): 자궁근종과 유사하나, 악성 종양의 형태

(1) 자궁근종이 악성 변화를 거쳐 평활근육종이 되는 경우는 극히 드묾

(2) 단, 초기에 자궁근종과 평활근육종을 감별하기 어려우므로 성장 속도를 잘 확인해야 함

2. 임상양상

1) 주호소

(1) 월경과다, 질출혈

(2) 골반/하복부 덩이

(3) 불임: 특히 submucosal 또는 근종에 의해 자궁내막이 왜곡된 경우

2) 기타 증상 및 징후

(1) 압박에 의한 증상: 빈뇨, 절박뇨, 변비 등

• 심할 경우 요관(ureter)을 압박해 수신증(hydronephrosis)까지 일으킬 수 있음

(2) 골반통/복통: 상대적으로 적은 편 (↔ 자궁내막증/자궁샘근육증은 통증이 주된 증상)

• 단, 2차 변성시 급성 복통 가능 (아래 '5. 산모의 자궁근종' 참고)

3. 검사소견

1) 혈액검사

(1) Hb↓ (∵ 월경과다, 질출혈)

(2) CA-125 상승 가능: 특히 폐경 전 여성의 경우

2) 영상검사

(1) US: 경계가 명확, 저에코성, 대칭성, heterogeneous한 mass (↔ 자궁샘근육증은 경계가 불명확함)

* 저에코성인 경우가 가장 흔하나, 크기, 내부 물질에 따라 고에코성, 혼합에코성을 나타낼 수도 있다.

(2) 식염수 주입 US(saline infusion sonography, SIS): Submucosal 근종에 대한 효과적 진단 가능

(3) 자궁난관조영술(hysterosalpingography, HSG): 자궁 내 filling defect - 주로 submucosal 근종을 시사

(4) MRI: 경계가 명확한 mass (T1WI - 밝음, T2WI - 어두움)

4. 치료

다양한 치료법이 존재하지만, 그 중 우선순위를 부여할 만한 연구결과가 현재로서는 충분하지 않다. 따라서 각 치료법의 장단점과 특징을 이해하고 있어야 개별 환자에 맞는 치료법을 선택할 수 있다. 국시에서는 보통 1) 증상이 없거나 경미하면 경과관찰, 2) 수술을 희망하지 않으면 약물치료, 3) 증상이 심하면(빈혈, 수신증 등) 수술, 4) submucosal 형태면 자궁경 수술이 정답으로 출제되는 경향이 있다.

1) 치료법

분류	고려사항	주의사항
경과관찰	• 증상이 없거나 경할 경우 (단순 복부덩이 등) • 폐경기 환자에게 유리함 (폐경 이후 근종은 대개 줄어듦)
GnRH agonist	• GnRH 수용체 downregulation → FSH/LH↓ → E/P↓ • 출혈 완화, 근종 크기 감소 효과	• 치료 중 임신 불가 • 장기투여시 폐경 증상
Ulipristal acetate	• 선택적 P 수용체 조절제 → anti-P 작용 • 출혈 완화, 근종 크기 감소 효과	• 치료 중 임신 불가
경구피임제	• 출혈 완화 효과	• 치료 중 임신 불가 • 복합경구피임제의 금기증
LNG-IUD		• 치료 중 임신 불가 • 자궁내강 왜곡이 심하면 불가
NSAID
Tranexamic acid
자궁경 근종절제술	• Submucosal 근종 (입원 없이 간단히 가능)
개복/복강경 근종절제술	• 심한 빈혈, 심한 mass effect(ex. 수신증 등)의 경우 • 불임의 기타 원인이 배제되고, 자궁내강 왜곡이 심할 경우 • 폐경 후 크기가 커지는 경우 (∵ 자궁육종)	• 추후 임신시 C-sec 가능성↑
자궁절제술		• 치료 후 임신 불가
근종용해술(RFA)	• 고주파절제술을 통해 근종 괴사 유도	• 치료 후 임신 가능성 불분명
고강도집속초음파(HIFU)	• US/MRI를 보며 고밀도의 초음파를 조사 → 근종 괴사 유도 • 덜 침습적임, 회복시간 빠름
자궁동맥색전술(UAE)	• 인터벤션 시술

2) 치료법의 선택: 아래는 전반적인 경향성에 대한 내용이며, 환자마다 치료법은 개별화되어야 함

5. 산모의 자궁근종

1) 이차 변성(degeneration)

(1) 병태생리

① 임신 중 높은 호르몬 농도로 인해 근종이 자라는 속도가 빠름 → 상대적으로 근종에의 혈류 공급이 부족해짐

② 혈류 공급 부족으로 인한 허혈성 괴사 → 급성 통증 가능

③ 분류: 출혈성/적색(hemorhagic/red), 유리성(hyaline), 낭포성(cystic), 석회성(calcification) 등

* 대부분 임신 중 발생하지만, 임신이 아닌 상황에서도 가능하다.

(2) 임상양상: 급성 복통/골반통

• 압통, 발열, 백혈구증가증 등 가능

(3) 치료: 진통제(acetaminophen 등) → 경과관찰하면 수일 내 증상 소실

2) 기타 근종의 형태: 경과관찰 (임신 중이므로 근종절제술은 시행할 수 없음)

자궁근종 정리
임상양상	• 월경과다, 질출혈 • 골반/하복부 덩이 • 불임, 빈뇨/절박뇨/변비 등
US / MRI	• 경계가 명확한 mass (US - hypoechoic, MRI T2WI - 어두움)
치료	• 증상 없음~경함: 경과관찰 • 적응증에 해당할 경우: 수술 • 기타: GnRH agonist, 경구피임제, LNG-IUD 등 • 임신: 급성 통증시 이차 변성 의심 → 진통제

* 기타 부인과적 양성질환과의 감별은 해당 부분 참고

Berek & Novak 16e, pp.223-250

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