정상 분만진통

(1) 정의: 분만진통의 시작 ~ 자궁경부의 완전한 개대 및 소실

(2) 잠복기(latent phase): 규칙적인 자궁수축 + 자궁경부 개대 < 6 cm

(3) 활성기(active phase): 규칙적인 자궁수축 + 자궁경부 개대 ≥ 6 cm

* 위 그래프를 Friedman curve라고 부른다. Friedman이 위 모델을 1950년대에 주창할 때, 자궁경부 개대 3~4 cm를 latent와 active phase의 구분 기준으로 삼았다. 그러나, 그 이후 산모의 특성과 의학적 환경이 변화하며 현대적인 연구결과들이 발표됨에 따라 미국산부인과학회(ACOG)와 모체태아의학회(SMFM)가 2014년에 6 cm를 새로운 기준으로 제시했으며, WHO는 5 cm를 기준으로 제시하고 있다. Latent와 active phase의 구분은 난산의 진단 및 처치를 결정하는 데 있어 매우 중요하지만, 이처럼 다양한 기준들이 혼재되어 수험생 입장에서는 혼란이 불가피하다. 국시와 임종평의 대부분의 문제들은 6 cm를 기준으로 삼을 때 잘 풀리지만, 드물게 전통적인 3~4 cm 기준을 적용해야 하는 문제도 존재한다.

(1) 자궁수축: 규칙적이며, 빈도와 간격이 점차 증가함

• 하복부 통증, 배뭉침 등의 증상

(2) 자궁경부: 자궁수축으로 인해 개대/소실이 시작됨

• 자궁경부 개대 3~4 cm를 분만진통의 시작의 기준으로 삼는 경우가 많음

(3) 자발적 양막파수, 혈성 이슬(bloody show, 자궁경부를 막고 있던 점액이 배출되는 현상) 동반 가능

• 수양성 질분비물, 질출혈 등의 증상

(1) 일시적인 자궁수축이 분만진통의 시작으로 오인되는 현상

(2) 자궁경부 개대, 양막파수, 혈성 이슬이 동반되지 않음

(3) 단, 가진통이라고 단정짓지 않고 경과관찰하며 자궁경부 변화가 시작되는지(= 분만진통), 자궁수축이 멎는지(= 가진통) 확인 필요

(1) 자궁경부 개대(dilatation): 자궁경부 내강의 지름을 cm로 나타냄

(2) 자궁경부 소실(effacement): 자궁경부의 길이를 평상시(0%)~완전소실(100%) 중 %로 나타냄

(1) 태아 신체 중 가장 아래에 있는 부분이 얼마나 내려왔는지를 나타냄

(2) 골반진찰시 질 내에서 촉진되는 ischial spine을 기준(하강도 0)으로 삼고, -5부터 +5까지 1 cm 간격으로 표현함

(1) 태축(fetal lie): 태아의 long axis의 방향

• 종위(longitudinal), 횡위(transverse), 사위(oblique)

(2) 태위(fetal presentation): 가장 밑에 위치한 태아의 부위(= 선진부, presenting part)

① 두위(cephalic): 태아의 머리가 밑에 위치함

• 후두위(occiput/vertex): 태아의 posterior fontanel이 가장 밑에 위치함

• 전정위(sinciput): 태아의 anterior fontanel이 가장 밑에 위치함

• 전액위(brow): 태아의 이마가 가장 밑에 위치함

• 안면위(face): 태아의 얼굴이 가장 밑에 위치함

② 둔위(breech): 태아의 둔부가 밑에 위치함

③ 견갑위(shoulder): 태아의 어깨가 밑에 위치함 (= 횡위)

(3) 태향(fetal position): 태아의 선진부가 앞/뒤, 좌/우 중 향하고 있는 방향

① L(left)/R(right): 태아의 선진부가 산모의 좌/우 중 향하는 방향

② O(occiput)/M(mentum)/S(sacrum): 태위에 따른 태아의 선진부(각각 후두, 턱, 천추가 vertex, face, breech에 해당함)

③ A(anterior)/P(posterior)/T(transverse): 태아의 선진부가 산모의 앞/뒤/옆 중 향하는 방향

* 위 세 알파벳을 조합해 태향을 기술한다. 예를 들어, 후두위에서 태아의 post. fontanel이 산모의 왼쪽 앞을 향하고 있으면(즉, 태아의 얼굴이 산모의 오른쪽 뒤를 바라보고 있으면) LOA라고 기술한다. 일반적인 질분만은 LOA 또는 ROA일 경우에만 가능하며, 그 이외의 태위/태향일 경우 질분만 시 의료진의 특수한 조작이 필요하거나 아예 질분만이 불가능하다. 이에 대해서는 난산 단원에서 다루고 있다.

(1) V/S 측정, FHR 측정

(2) 자궁경부 개대/소실 상태, 하강도, 태위 확인 (복부진찰, 골반진찰, US 등)

(1) 노란색: 양막파수(-) (정상 질 pH 4.5~6.0)

(2) 푸른색: 양막파수(+) (양수로 인한 pH 상승 > 7)

(1) 정의: 분만진통 과정을 촉진시키기 위해 자궁수축제(oxytocin 등)를 투여하는 행위

(2) 적응증: 분만진통 시작 후 자궁경부 개대 속도 < 1~2 cm/hr일 경우 고려 가능

• 단, 위 적응증에 해당한다고 해서 반드시 시행해야 하는 것은 아니며, 경과관찰도 가능

* Augmentation 없이 단순 경과관찰할 때 분만진통의 시간이 지나치게 길어지고 제왕절개술의 시행 빈도가 늘어난다는 문제 의식 하에, 적극적으로 augmentation을 시행하는 프로토콜을 'active management of labor'라고 한다. 이 프로토콜을 따를 경우, 분만진통 시작 후 자궁경부 개대 속도 < 1~2 cm/hr일 경우 양막절개술(amniotomy)을 시행하고(이미 양막파수가 있었다면 시행하지 않음), 이후에도 < 1~2 cm/hr일 경우 oxytocin을 투여하게 된다. 단순 경과관찰을 할지, active management of labor 프로토콜을 따를지는 산모와 의사의 선택에 달렸으나, 최근 국시/임종평에서는 '경과관찰'과 'oxytocin' 중 후자를 선택하는 문제가 수 차례 출제된 바 있다. 물론 자궁수축력이 충분한 경우 경과관찰이 적절하며, oxytocin 추가 투여는 부적절할 수 있으므로 문제에 주어진 자궁수축 빈도와 수축력을 잘 계산해야 한다. 이는 어디까지나 '정상 분만진통', 즉 난산의 여러 진단기준에 해당하지 않을 때 고려하는 사항이다. 난산의 진단기준에 해당한다면 그에 맞는 치료법을 따라야 한다.

(1) 분만 중 태아안녕평가: 분만진통 1^st stage는 30분마다, 2^nd stage는 15분마다 시행 (고위험 임신의 경우 각각 15분, 5분마다 시행)

(2) 수액 투여, 필요시 통증 조절, 적절한 배뇨 등

* 분만진통이 이미 시작된 상태, 즉 규칙적 자궁수축이 있는 상태에서 자궁수축의 빈도/강도를 늘리는 행위는 상술했듯이 촉진분만(labor augmentation)이라고 한다.

(1) 의학적으로 임신 종결의 이득이 임신 지속의 이득보다 클 경우 (매우 다양함)

(2) 산모가 희망할 경우(elective): 단, 이러할 경우 ≥ 39주일 때에 제한하여 시행

(1) 자궁수축에 자궁경부 개대/소실이 잘 이루어지도록 자궁경부를 준비시키는 과정

(2) 방법

① Prostaglandin 유도체: Misoprostol(PGE₁), dinoprostone(PGE₂)

② 물리적 자궁경부 개대: 물을 흡수하면 팽창하는 카테터나 풍선 등을 사용

(3) Bishop score: 자궁수축 유도에 자궁경부가 잘 반응할지를 예측하는 척도

(1) Oxytocin 및 유사체: Oxytocin, carbetocin, vasopressin(상품명 Pitressin) 등

(2) Prostaglandin 유사체: Misoprostol 등 (고용량시 자궁 빈수축 위험이 높아 잘 사용하지 않음)

(1) 인위적으로 양막파수를 일으켜 자연적인 자궁수축이 더 활발해지도록 유도하는 시술

(2) 적응증: 유도분만, 촉진분만 시 (자궁수축제 투여 없이 진행되는 자연분만에는 잘 사용되지 않음)

(1) 종류

① 경막외(epidural): 척수의 dura mater 바깥쪽(epidural space)에 국소마취제 투여

② 척수(spinal): 척수의 subarachnoid space에 국소마취제 투여

(2) 합병증

① 분만진통의 지연: 1^st stage의 active phase, 2^nd stage의 지속시간이 길어짐, 하지 신경차단으로 인한 산모의 pushing 감소

② 저혈압: Paravertebral 교감신경 차단으로 인해 발생 가능 (→ 심할 시 무호흡 등의 심각한 합병증도 가능)

③ 기타: 두개내압 저하로 인한 두통, 배뇨장애 등

(3) 금기증: 지속적인 저혈압, 혈소판감소증, 응고장애, 요추천자 부위의 피부감염 등