난산

(1) Power: 자궁수축력 이상

① 측정법: 자궁 수축 빈도, Montevideo unit(MVU) 등

② 정상 및 비정상 범위

* 위 기준들은 절대적이지 않은 개괄적인 수치들이며, 분만진통의 어느 단계에 있는지에 따라 같은 수치도 정상일 수도, 비정상일 수도 있다. 일반적으로 정상적인 자궁경부 완전 개대 및 태아 만출이 발생하기 위해서는 약 3~5회/10분, MVU > 200 mmHg의 자궁수축이 필요하다고 여겨진다.
* MVU를 위와 같이 계산하려면 각 자궁수축의 정확한 mmHg 값을 알아야 하는데, 이는 양막파수 이후 자궁 내 카테터를 넣어 직접적으로 자궁내압을 측정하는 internal monitoring으로만 구할 수 있다. 국시 문제에서 자궁수축력 그래프가 주어질 때 internal monitoring을 한 것인지 주어지는 경우는 없으나, internal monitoring의 적응증 중 하나가 난산이므로 국시의 대부분의 난산 문제에서는 internal monitoring을 한 것이라고 가정해도 무방하다.

(2) Passenger: 태아의 태위/태향, 크기, 해부학적 구조 등의 이상

(3) Passage: 산모의 골반 및 산도의 이상

(1) 융모양막염(chorioamnionitis), 자궁내막염(endometritis) 등

(2) 자궁이완증(uterine atony), 자궁파열(uterine rupture)

(3) 골반 구조물이 눌리며 신경손상, 비뇨생식기 샛길(fistula) 등

(4) 신생아 분만 손상 등

(1) 잠복기(자궁경부 개대 < 6 cm) 상태가 길어지는 질환

(2) 진단: 잠복기 지속기간 > 16시간

(3) 치료

① 보존적 치료

② Oxytocin: 자궁수축력 부족시

(1) 활성기(자궁경부 개대 ≥ 6 cm)에서 자궁경부 개대가 느린 질환

(2) 진단: 자궁경부 개대 속도 < 0.5 cm/hr + 활성기 정지장애 배제

(3) 치료

① 보존적 치료

② Oxytocin: 자궁수축력 부족시

(1) 활성기(자궁경부 개대 ≥ 6 cm)에서 자궁경부 개대가 정지한 질환

(2) 진단: 아래 둘 중 하나를 만족시

① 양막파수 + 자궁경부 개대 정지 ≥ 4시간 + 충분한 자궁수축(> 200 MVU 등)

② 양막파수 + 자궁경부 개대 정지 ≥ 6시간 + oxytocin 투여에도 불충분한 자궁수축(< 200 MVU 등)

(3) 치료: 제왕절개술

* 이전에는 정지 시간이 2시간만 되어도 정지장애로 진단하고 제왕절개술을 시행하기도 하였으나, 기다리다 보면 2시간 이후에도 분만진통이 진행되는 사례들이 많아 최신 가이드라인에서는 정지장애를 진단하고 제왕절개술을 시행하기 전까지 최소 4시간은 기다리도록 개정되었다. 위 (2)의 ①은 충분한 power에도 불구하고 passenger/passage에 문제가 있다고 판단하는 것이고, ②는 아무리 노력해도 power가 충분하지 못하다고 판단하는 것이다.

* 국시/임종평에서 활성기 정지장애를 진단할 때 고전적 진단기준을 적용할 경우 정답인 제왕절개술을 선택할 수 있지만, 현대적 진단기준을 적용할 경우 제왕절개술의 적응증에 해당하지 않는 문제들이 많다.
* 잠복기 지연의 경우, 미분만부와 다분만부의 고전적 진단기준을 적용해야 하는 문제가 출제된 바 있다. 물론 고전적 진단기준을 모른다고 하더라도 잠복기에 가능한 진단명은 잠복기 지연밖에 없으므로 진단명을 고르는 것은 어렵지 않으며, 정상 분만진통과 잠복기 지연의 처치가 크게 다르지 않으므로 정답의 선택에의 영향은 적다.
* 활성기 지연장애와 정지장애의 경우, 고전적으로는 자궁경부개대의 지연/정지와 아두하강의 지연/정지를 구분했으나, 현대적으로는 자궁경부개대만으로 진단 여부를 판단한다. 국시에는 자궁경부개대와 아두하강의 장애를 구분하는 문제가 출제된 바 있다.
* 활성기 정지장애의 경우, 고전적으로는 정지 시간만으로 정지장애를 우선 진단하고, 그 다음으로 자궁수축력을 평가해 < 200 MVU일 경우 oxytocin을, > 200 MVU일 경우 제왕절개술을 시행했었다. 현대적 진단기준에는 진단기준 자체에 자궁수축력이 포함되어 있으므로, 정지장애가 진단되기만 하면 제왕절개술을 시행한다. 이로써 고전적으로는 정지장애로 진단되었을 증례들이 현대적으로는 지연장애로 진단되는 경우가 많아졌다(ex. 자궁경부 개대가 3시간 정지했을 경우, 정지장애의 현대적 진단기준은 만족하지 못하지만 자궁경부 개대 속도는 0 cm/hr로 < 0.5 cm/hr이므로 지연장애의 현대적 진단기준을 만족한다).

(1) 자궁경부 완전 개대(10 cm) 이후 태아 만출까지가 지연되는 질환

(2) 진단

① 미분만부: 분만진통 2기 > 3시간

② 다분만부: 분만진통 2기 > 2시간

③ 경막외마취를 시행했을 경우 각 진단기준에서 1시간 추가

(3) 치료: 겸자분만/흡입분만 → 실패시 제왕절개술

(1) 병태생리: 과도한 자궁수축에 의해 자궁근육이 제대로 된 synchronized contraction을 하지 못함

• 고장성 자궁기능부전(hypertonic uterine dysfunction)이라고도 함

(2) 진단: 30분 동안 자궁수축 > 5회/10분

(3) 치료: Oxytocin 중단 → 빈수축 지속시 자궁수축억제제(ritodrine 등)도 고려

(1) 병태생리: 질분만 시도시 태아의 골반/몸통까지는 잘 나오지만, 어깨/턱이 pelvic outlet에 잘 걸림

(2) 처치

① 분만진통 시작 이전: 경과관찰 or 외회전술(external cephalic version, ECV) 시도

• 외회전술: 산모의 복부를 만지며 태아를 앞구르기 형태로 굴리며 태위 변경을 시도하는 술기

② 분만진통 시작 이후: 제왕절개술

• 제한적으로 질분만을 시도할 경우, 반드시 둔위 질분만에 숙련된 의료진과 응급 제왕절개술 가능성이 갖춰진 환경에서 시도

(1) 병태생리: 질분만 시도시 태아의 팔이 먼저 나오고, 이후 머리/몸통이 나올 방법이 없음 → 자궁수축 지속시 자궁 파열 가능

(2) 처치

① 분만진통 시작 이전: 경과관찰 or 외회전술 시도

② 분만진통 시작 이후: 제왕절개술

* 제한적으로나마 질분만을 시도할 수 있는 둔위와는 달리, 횡위는 반드시 제왕절개술을 시행해야 한다.

(1) 안위(face presentation)

① 턱, 입, 코가 선진부에 만져지는 태위

② 처치: 질분만 (단, 태아의 턱이 산모의 뒤쪽을 향할 경우(mentum posterior) 제왕절개술 필요)

(2) 전액위(brow presentation)

① 눈, 이마, anterior fontanel이 선진부에 만져지는 태위

② 처치: 질분만 (분만진통 중 저절로 후두위, 안위로 변함)

(3) 복합위(compound presentation)

① 팔 등이 머리 앞에 선진부에 만져지는 태위

② 처치: 질분만 (분만진통 중 저절로 팔이 선진부에서 이탈함)

(1) 탯줄 탈출(umbilical cord prolapse)

① 임상양상: 자궁경부/질 내 박동성 덩이, CTG상 variable deceleration

② 치료: 태아를 손가락으로 밀어올려 탯줄 압박을 완화 + 동시에 제왕절개술을 위해 수술실로 이동

(2) 견갑 난산(shoulder dystocia)

① 거대아, 과숙임신 등의 원인으로 질식분만 중 태아의 머리는 나왔으나 어깨가 걸린 상태

② 합병증: Brachial plexus 손상, clavicle/humerus 골절, 태아곤란 등

③ 처치: McRoberts maneuver(산모의 hip을 많이 flexion시킨 후 suprapubic area를 강하게 누름) 등

• 다양한 maneuver에도 질분만 불가시 제왕절개술

(3) Occiput posterior position

① 태아의 후두부가 산모의 뒤쪽을 보고 있는 상태 (즉, 태아는 하늘을 보고 있음)

② 처치: 태아 회전(manual rotation)을 통해 occiput anterior로 교정 후 질분만 → 실패시 제왕절개술

(1) 산도 열상, 자궁 파열, 양수색전증(분만 후 출혈 단원 참고)

(2) 자궁이완증(uterine atony): 분만 전 강하게 수축한 자궁은 분만 후 오히려 지나치게 이완되기 쉬움

(3) 태아 저산소증: 지속적으로 강한 수축으로 인해 태반 혈류량 감소

(4) 태아 신경 및 두부 외상 등