산과

난산

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: Dystocia

거의 매년 국시에 출제될 만큼 중요한 단원이다. 정상 분만 진통의 3가지 stage, 특히 1^st stage의 latent phase와 active phase에 대해 반드시 잘 알고 있어야 한다. 다양한 난산 질환들마다 각각의 진단기준과 처치를 암기해야 한다.

1. 정의 및 원인

1) 정의: 분만 진통이 비정상적으로 느린 상태

2) 원인

(1) 자궁 수축력 부족: Montevideo unit(MVU)으로 측정

MVU 계산법: 10분간 자궁내압의 증가폭을 합산

(2) 아두골반 불균형(cephalopelvic disproportion, CPD)

① 산모의 골반이 지나치게 좁음

② 태아가 지나치게 큼

③ 태아 머리가 산모 골반에 부적절한 자세로 진입(engagement)

(3) 태위(fetal presentation)의 이상

2. 난산의 형태

아래 세 종류의 질환들은 1) 자궁 수축력 부족, 2) CPD로 인해 주로 발생한다. 진단기준의 숫자와 처치를 전부 정확히 외워야 한다.

1) 잠복기 지연(prolonged latent phase): Latent phase(자궁목확장 < 6 cm)이 길어진 것

(1) 미분만부(nullipara) 기준: 20시간 이상

(2) 다분만부(multipara) 기준: 14시간 이상

(3) 처치: 보존적 치료, oxytocin, 양막절개술(amniotomy)

* 항상 latent phase인지 active phase인지 먼저 확인하고 문제를 푸는 습관이 필요하다.

2) 활성기 지연장애(active phase protraction disorder): 자궁목 확장, 아두하강이 느림

(1) 활성기 자궁목확장지연(protracted active-phase dilation): 자궁목 확장이 느림

① 미분만부 진단기준: 1.2 cm/hr 이하

② 다분만부 진단기준: 1.5 cm/hr 이하

(2) 활성기 아두하강지연(protracted descent): 아두하강이 느림

① 미분만부 진단기준: 1 cm/hr 이하

② 다분만부 진단기준: 2 cm/hr 이하

(3) 처치: 경과관찰 및 보존적 치료(expectant and support)가 기본

① MVU < 200: Oxytocin

② Protraction disorder에서 C-sec은 이제 추천되지 않음

3) 활성기 정지장애(active phase arrest disorder): 자궁목 확장, 아두하강이 정지

(1) 속발 자궁목확장정지(secondary arrest of dilation): 자궁목 확장이 정지

① 미분만부/다분만부 진단기준: 2시간 이상 정지

(2) 아두하강정지(arrest of descent): 아두하강이 정지

① 미분만부/다분만부 진단기준: 1시간 이상 정지

(3) 처치

① MVU < 200: Oxytocin

② MVU > 200: CPD가 있다고 판단해 C-sec

난산의 분류와 처치
Labor pattern	진단기준		처치
	미분만부 (nullipara)	다분만부 (multipara)
Latent phase disorders
Prolonged latent phase	> 20 hr	> 14 hr	보존적 치료, oxytocin, amniotomy
Active phase protraction disorders
Protracted active phase dilation	< 1.2 cm/hr	< 1.5 cm/hr	경과관찰 & 보존치료가 기본 MVU < 200 → oxytocin
Protracted descent	< 1 cm/hr	< 2 cm/hr
Active phase arrest disorders
Secondary arrest of dilation	2시간 이상 정지		MVU < 200 → oxytocin MVU > 200 → C-sec*
Arrest of descent	1시간 이상 정지

* 정확히는 양막파수가 있으면서 (arrest가 4시간 이상 지속이면서 MVU > 200일 때 or arrest가 6시간 이상 지속이면서 MVU < 200일 때)가 C-sec의 적응증이지만, 이 적응증을 곧이곧대로 적용할 때 국시 출제 내용과 맞지 않는 부분이 있다.

3. 기타 원인에 의한 난산

1) 고장성 자궁기능부전(hypertonic uterine dysfunction)

(1) 병태생리: 과도한 자궁수축 등에 의해 myometrium의 muscle fiber가 제대로 된 synchronized contraction을 하지 못하게 됨

(2) 진단: 명확한 기준은 없으나, 국시에서는 30분간 자궁수축 > 5회/10분이면 과수축이라고 판단

(3) 처치: Oxytocin 투여 후 과수축이 발생했다면 oxytocin 중단

2) 비정상 태위

(1) 둔위(breech presentation)

① 경과: 질식분만을 시도하면 몸통은 잘 빠져나오나 턱이 잘 걸림

② 처치

• 분만 진통 전: 다른 합병증 없을 시 외전향술(external cephalic version) 시도 가능

• 분만 진통 후: 제왕절개술

(2) 횡위(transverse lie, shoulder presentation)

① 경과: 질식분만 시 양막파수 이후 umbilical cord prolapse가 잘 발생 + 태아의 팔이 골반에 낌 → 자궁수축 지속 → 자궁 파열 가능

② 처치

• 분만 진통 전: 다른 합병증 없을 시 외전향술(external cephalic version) 시도 가능

• 분만 진통 후: 제왕절개술

(3) 기타: 안위(face), 전두위(brow), 복합위(compound) → 태아회전 없이 질식분만

비정상 태위에 의한 난산
둔위 (breech)	횡위 (transverse/ shoulder)	안위 (face)	전두위 (brow)	복합위 (compound)

“발이 만져짐”	“어깨가 만져짐” “손이 만져짐’	“코가 만져짐” “입이 만져짐”	“이마가 만져짐”	“머리 앞에서 손이 만져짐”
진통 시 제왕절개술	진통 시 제왕절개술	진통 시 질식분만	진통 시 질식분만	진통 시 질식분만