다태임신

(1) 태아 관련: 조산, 태아성장지연, 기형, 태아/신생아/영아 사망률 증가 등

(2) 산모 관련: 전자간증, 산과적 출혈, 모성 사망률 증가 등

(1) 이란성(dizygotic): 2개의 다른 난자가 2개의 다른 정자와 각각 따로 수정되어 발생

(2) 일란성(monozygotic): 1개의 난자가 1개의 정자와 수정되고, 수정란이 그 이후 분열하여 발생

(1) 두융모막두양막 쌍태아(dichorionic diamniotic, DCDA)

• 처음부터 이란성이었거나, 일란성이 수정 후 72시간 이내 분리

(2) 단일융모막두양막 쌍태아(monochorionic diamniotic, MCDA)

• 일란성이 수정 후 4~8일차에 분리

(3) 단일융모막단일양막 쌍태아(monochorionic monoamniotic, MCMA)

• 일란성이 수정 후 8~13일차에 분리

(4) 결합 쌍태아(conjoined twins, '샴쌍둥이')

• 일란성이 수정 후 13일차 이후에 분리

* DCDA, MCDA, MCMA의 분류는 일란성 쌍태아에서만 중요한 내용이다. 이란성 쌍태아의 경우 각각의 수정란이 서로 다른 위치에 착상해 서로 다른 태반을 생성하기 때문에 자동적으로 DCDA에 해당하기 때문이다. 매우 드물게 원인 불명으로 이란성 쌍태아가 monochorionic인 경우도 존재하지만, 국시에서의 중요도는 매우 낮다.

(1) 임신 1분기 초기 (6~8주)

① DCDA: G-sac 2개

② MCDA: G-sac 1개 + amniotic sac 2개

③ MCMA: G-sac 1개 + amniotic sac 1개

(2) 임신 1분기 후기 (10~14주)

① DCDA: Lambda/delta sign (태아 사이의 membrane 두께 ≥ 2 mm)

② MCDA: T sign (태아 사이의 membrane 두께 < 2 mm)

③ MCMA: 태아 사이에 membrane 보이지 않음

(1) DCDA: 38주

(2) MCDA: 34~37주

(3) MCMA: 32~33주 + 제왕절개술

• MCMA는 질분만시 두 태아의 탯줄끼리 꼬이는 cord entanglement의 발생 가능성이 높아 제왕절개술의 적응증에 해당함

* DCDA → MCDA → MCMA로 갈수록 다태임신의 합병증이 심해지므로, 점차적으로 더 빠른 주수에 분만이 필요하다.

(1) 1분기

① Vanishing twin이라고도 하며, 전체 다태임신 중 10~40%에서 발생할 정도로 흔함

② Vanishing twin의 유무가 생존하고 있는 태아의 예후에 영향을 끼치지는 않음

(2) 2~3분기

① 1분기와 달리 생존하고 있는 태아의 예후에 악영향을 끼침

② 일반적으로 한쪽 태아 사망 후 3주 이내에 분만진통이 자연적으로 발생

(1) 1분기에 사망: 경과관찰

(2) 2~3분기에 사망: 환자에 따른 개별적인 접근

① < 24주: 즉각 분만시 생존 가능성이 없고 신경학적 예후가 좋지 않으므로 임신 종결 고려

② ≥ 24주: 일측 태아사망의 위험성과 조산의 위험성을 저울질하여 분만 시점 설정

(1) 단일융모막 쌍태아(MCDA, MCMA)는 태반을 공유함

(2) 이러할 경우, 각 태아와 태반을 이어주는 혈관 사이의 문합(anastomosis)이 발생할 수 있음

(3) 이러한 문합을 통해 한 태아에서 다른 태아로의 혈액 이동 발생 가능

(4) 두 태아 중 하나가 사망할 경우, 생존한 태아의 예후가 급격히 나빠짐 → 빠른 발견 및 치료 필요

* 사망한 태아 쪽의 혈압이 갑자기 0이 되면서, 두 태아 사이의 혈압 차이가 급격히 벌어지고, 생존한 태아의 혈액이 사망한 태아 쪽으로 일순간 다량으로 이동하게 된다. 생존한 태아는 급성 hypovolemia에 빠지고, 뇌혈류가 감소해 매우 빠른 시간 내에 비가역적인 신경학적 손상을 입게 된다.

(1) 병태생리

① 혈관 문합을 통해 한 태아의 혈액이 다른 태아에게로 수혈됨

② 공여자(donor): Anemia, hypovolemia 발생 → 소변량 감소 → 양수과소증 발생

③ 수혜자(recipient): Polycythemia, hypervolemia 발생 → 소변량 증가 → 양수과다증 발생

• Polycythemia으로 인한 hyperbilirubinemia 및 핵황달(kernicterus) 발생 가능

• Hypervolemia로 인한 심부전, 태아수종(hydrops) 발생 가능

(2) 진단: US

① 공여자: 양수과소증(최대양수수직깊이 < 2 cm), 태아성장지연, 태아 방광 내 소변이 보이지 않음

② 수혜자: 양수과다증(최대양수수직깊이 > 8 cm), 태아수종

(3) 치료

① 레이저 소작술: 태아경(fetoscope)을 통해 혈관 문합 부위를 레이저로 소작함

② 기타: 양수감압술(amnioreduction), 선택적 유산(selective fetal reduction) 등

(1) 병태생리: TTTS와 유사하나, 혈관 문합의 크기가 작아 anemia/polycythemia는 있으나 양수과소증/양수과다증은 없는 상태

(2) 진단: Doppler US

① 공여자: Anemia 소견 - 중대뇌동맥(MCA) 최대혈류속도↑ (anemia를 보상하기 위해 뇌로 가는 혈류가 증가함)

② 수혜자: Polycythemia 소견 - 중대뇌동맥 최대혈류속도↓

(3) 치료: 레이저 소작술, 태아 수혈, 선택적 유산, 분만 등

(1) 병태생리:

① TTTS와 유사하나, 수혜자가 심장이 없이 발달된 상태(acardia)

② 따라서 공여자의 심장이 수혜자의 혈액순환도 책임져야 하므로 심부전 발생

③ 수혜자는 공여자의 탯줄동맥에서 나오는 deoxygenated blood만 받음

④ 이는 상체보다는 하체로 관류되어 하체만 발달함 (머리가 거의 발달하지 않음)

(2) 치료: 고주파소작술(radiofrequency ablation) - 수혜자의 탯줄 혈관을 소작해버림(수혜자 태아는 사망)

• 쌍태아 중 하나가 사망하고, 사망한 태아의 일부(주로 사지)가 생존한 태아에 붙어 혈액 공급을 받고 있는 형태

• 쌍태아 중 하나가 사망하고, 사망한 태아가 생존한 태아 내부로 함입된 상태 (주로 척추 정도만 남아있음)

(1) 한쪽 태아가 다른쪽 태아에 비해 유의미하게 성장 속도가 다른 현상

(2) 원인: 비효율적인 태반 부착부위, TTTS 등의 혈관 문합 합병증 등

(3) 처치: 면밀한 경과관찰 → FGR 발생시 이에 따른 처치

(1) 산전진찰 횟수, US 검사 횟수 등 증가

(2) 칼로리 및 기타 영양분 섭취 증가

(3) 태아 염색체 수 이상, 신경관 결손 선별검사에 사용되는 AFP 등의 혈액검사 수치를 보정해서 해석

(4) 전자간증 예방 목적의 aspirin 투여 (다태임신은 전자간증의 고위험군)

(1) 두위 - 두위: 질분만 가능

(2) 두위 - 기타 태위: 질분만 가능, 제왕절개술 강력히 고려

(3) 둔위 - 기타 태위: 제왕절개술 강력히 고려

(4) 삼태아 이상의 다태임신: 제왕절개술 강력히 고려

* 질분만을 시도할 경우, 두번째 태아를 분만할 때 자궁 내에서 태아를 돌려 발을 잡고 끄집어내는 태아내회전술(internal podalic version, 내부족부회전술)을 시행하기도 한다.