분만 전 출혈

(1) 수액 투여: 특히 빈맥, 저혈압이 동반될 경우

* 산모 나이대의 여성은 심장 및 혈관질환이 없는 경우가 많으며 임신 중 생리적으로 혈장량이 증가하므로, 출혈량이 많아도 보상이 잘 이루어져 빈맥/저혈압 등의 V/S 이상이 나타나지 않는 경우가 많다. 따라서 V/S 이상이 동반되었을 경우 보기보다 출혈량이 많음을 인지하고 적극적인 V/S 회복을 위한 노력이 필요하다.

(2) 수혈: 혈액제제 투여 지침 단원 참고

(1) 농축적혈구: Hb < 7 g/dL일 경우

(2) 혈소판: 현성 출혈 동반 + PLT < 50,000/mm³일 경우

(3) 신선동결혈장: 비정상 PT/aPTT, fibrinogen < 150 mg/dL일 경우

* PLT와 FFP의 경우 임상적 판단에 따라 수혈 기준이 바뀌기도 한다. 대량수혈 필요시 RBC:PLT:FFP를 1:1:1로 수혈하기도 한다.

(3) 원인에 대한 치료

(4) 시술/수술: 압박봉합(compression suture), 자궁동맥색전술(uterine artery embolization), 자궁절제술(hysterectomy) 등

(1) 정의: 정상 부착된 태반이 분만 전 자궁으로부터 분리되는 질환

(2) 원인: 고혈압(만성 고혈압, 전자간증 등), 조기양막파수, 복부 외상(교통사고 등)

(3) 병태생리

① 위 원인에 의해 태반이 자궁내막과 분리됨 → 태반과 자궁내막 사이에 혈종 생성

② 혈종이 자궁경부와 연결되는 위치일 경우 외관상의 질출혈 발생

③ 출혈량이 많을 경우 산모의 저혈량성 쇼크, 급성 신손상, 태아곤란 등 발생

④ 태반의 thromboplastin이 모체 혈액으로 유입될 경우 파종성 혈관내 응고(DIC) 발생 가능

(1) 주호소: 질출혈, 심한 하복부 통증

* 후술할 전치태반에서도 분만진통 등이 동반되면 하복부 통증이 나타날 수 있으나, 태반조기박리의 복통은 훨씬 심하고 지속적이며, 잘 가라앉지 않는다. 또한, 태반조기박리에서 복통이 없는 경우도 있으므로 다양한 소견들을 종합적으로 확인해야 한다.

(2) 기타 증상 및 징후

① 자궁 압통(+)

② 빈맥, 저혈압

(1) 혈액검사: Hb↓, DIC 소견(PLT↓, PT/aPTT↑, fibrinogen↓, D-dimer↑, FDP↑)

(2) US: 자궁벽과 태반 사이의 hypoechoic한 혈종 (출혈 발생 직후에는 isoechoic할 수도 있음)

* 학생 수준에서 US 사진 한 장으로 자궁벽, 태반, 혈종을 구분짓는 것은 어렵기 때문에 거의 항상 각 부분이 표기되어 출제된다.

(3) Cardiotocography: Late deceleration, prolonged deceleration 등의 태아곤란 소견 가능 (참고)

(1) 분만에 대한 결정

① 산모 혈역학적 불안정 or 태아곤란: 제왕절개술

② 산모 & 태아 모두 안정: 임신 주수에 따라 경과관찰(expectant management) or 제왕절개술 (태아 충분히 성숙 후 분만)

* 경과관찰과 제왕절개술을 구분하는 주수는 명확히 확립된 바가 없으며, 경과관찰을 선택하더라도 대부분 1~2주 내 분만진통이 시작되어 제왕절개술을 시행하게 된다. 지금까지 국시에서는 둘 중 하나를 명확하게 고를 수 있도록 출제되었다.

③ 태아 사망: 질분만

(2) 출혈에 대한 기타 보존적 치료 (수액, 필요시 수혈 등)

*Preterm일 경우 자궁수축억제제(tocolytics)를 사용할 것을 주장하는 의견도 있으나, ritodrine 등의 빈맥·저혈압과 같은 부작용이 출혈에 의한 빈맥/저혈압을 masking할 수 있어 부적절할 수 있다.

(1) 정의: 태반이 자궁경부를 덮고 있는 질환

• 하위 태반(low-lying placenta): 태반이 자궁경부를 덮지는 않지만, 자궁경부로부터 반경 2 cm를 침범하는 질환

(2) 병태생리

① 배아의 착상 부위에 따라 태반은 자궁내막 어디에든 형성될 수 있음

② 임신 중 자궁이 비대해지며 태반의 위치도 점진적으로 바뀔 수 있음

③ 분만진통 중 자궁경부가 개대될 때 태반이 자궁경부에 위치할 경우, 자연스럽게 태반의 박리가 발생하며 출혈

(1) 주호소: 질출혈

(2) 기타 증상 및 징후: 복통 (질출혈 후 발생하는 분만진통이 원인)

* 전치태반에서 골반 내진은 대량 출혈을 유발할 수 있으므로 절대 금기이다.

• 임신이 진행되면서 태반의 위치가 변화할 수 있으므로 임신 중 주기적으로 + 분만 전에 재검 필요

* 학생 수준에서 US 사진 한 장으로 태반, 자궁경부의 internal os를 확인하는 것은 어렵기 때문에 거의 항상 각 부분이 표기되어 출제된다.

(1) 분만에 대한 결정

① 산모 혈역학적 불안정 or 태아곤란 or 대량 출혈: 제왕절개술

② 산모 & 태아 모두 안정 & 소량 출혈: 임신 주수에 따라 경과관찰 or 제왕절개술 (태아 충분히 성숙 후 분만)

* 문헌마다 제왕절개술을 시행하는 임신 주수 기준은 다소 다르나, 대부분 36주 이상이면 분만을 시행하며, 합병증 발생 가능성이 높다고 판단되면 34주에도 분만을 시행하는 것이 주류 의견이다.

③ 태아 사망: 제왕절개술

(2) 출혈에 대한 기타 보존적 치료 (수액, 필요시 수혈 등)

* 태반조기박리와 마찬가지로 preterm일 경우 자궁수축억제제를 사용할 것을 주장하는 의견도 있으나, 동일한 이유로 부적절할 수 있어 국시에서 정답으로 채택된 적은 없다.

(1) 제왕절개술, 자궁근종절제술 등 수술부위의 scar

(2) 외상: 교통사고 등

(3) 기타: 잔류태반에 대한 소파술(D&C), 급속분만, 태아 횡위 등

(1) 주호소: 질출혈, 급성 복통(날카롭게 칼로 베는 듯한 양상)

(2) 기타 증상 및 징후

① 자궁수축에 의한 복통이 있다가 갑자기 통증이 사라짐

② 선진부(presenting part)가 만져지지 않음: 태아가 자궁 파열로 인해 복강 내 다른 곳으로 이동했기 때문

(3) Cardiotocography: Prolonged deceleration → bradycardia 등의 태아곤란 소견 가능 (참고)