분만 후 출혈

(1) 대부분의 질분만에서 크고 작은 열상이 정상적으로 발생하나, 크기가 클 경우 유의미한 양의 지속적 출혈 가능

(2) 위치: 외음부, 질, 자궁경부 등

• 열상이 크게 발생할 경우 자궁체부까지 이어져 자궁 파열로 이행되는 경우도 있음

* 단, 국시에서는 아래 기타 질환들이 모두 배제되고 남은 보기가 산도 열상인 경우가 많다.

* 단, 골반저 근육을 침범하지 않는 얕은 외음부 열상이나, 작거나(< 2 cm) 출혈이 멎은 자궁경부 열상은 출혈량이 적으므로 굳이 봉합하지 않고 경과관찰 하기도 한다. 반대로 자궁 파열 등으로까지 이어진 열상은 일반적인 봉합보다는 개복술을 필요로 하는 경우가 많다.

(1) 육안적으로 보이는 산도보다 깊은 부분의 혈관 파열 등으로 인해 연조직 내 혈액이 고이고 부어오름

(2) 외관상 보이는 것보다 출혈량이 많아 위험할 수 있음

(1) 절개 + 원인 혈관 결찰(ligation)

(2) 실패시 혈관색전술(embolization) or 수술

(1) 병태생리

① 태반에 혈액을 공급하는 spiral artery는 혈관벽의 근육층이 없이 매우 지름이 넓어져 있는 상태

② 따라서 태반 분리 후 정상적으로 자궁이 수축해 물리적으로 혈관을 압박해주어야 지혈 가능

③ 분만 후 자궁수축이 부족할 경우 태반이 분리된 부위에서 대량 출혈 발생

(2) 위험요인

① 분만 전 자궁이 지나치게 늘어남: 거대아, 다태임신, 양수과다증 등

② 자궁 빈수축(tachysystole), 난산, 급속분만, 유도분만 등

③ 기타: 융모양막염, 자궁 이완증 과거력 등

(1) 자궁수축제(uterotonics) + 자궁저부 마사지(fundal massage)

① Oxytocin: 자궁수축제 중 1^st line

② Ergonovine, methylergonovine: 자궁수축제 중 2^nd line (고혈압 부작용)

③ Carboprost(PGF_2α), misoprostol(PGE₁): 자궁수축제 중 2^nd line (고혈압, 기관지수축 부작용)

(2) 실패시 양손압박법(bimanual compression) 시행

(3) 실패시 풍선압박(balloon tamponade), 자궁동맥색전술, 자궁절제술 등

(1) 자궁 이완증이 있는 채로 자궁이 뒤집혀 탈출되기까지 한 상태

(2) 원인: 태반이 완전히 분리되지 않은 상태에서 탯줄을 잡아당김

• 부분적인 inversion의 경우 질 내부에 선홍색 덩이의 형태로만 보일 수도 있음

(1) 자궁수축억제제(tocolytics) 투여: Ritodrine 등

• 자궁이 내번된 채로 수축해버렸다면 다시 이완시켜야 내부에 집어넣을 수 있음

• 아직 이완된 상태라면 자궁수축억제제 투여 없이 바로 도수정복 시행

(2) 도수정복(manual reduction)

• 손으로 자궁을 원래 위치로 밀어넣음

(3) 자궁수축제(uterotonics) 투여: Oxytocin 등

• 자궁을 수축시켜 출혈을 멈추고, 내번의 재발을 예방

(4) 수술: 위 (1)~(3) 과정이 실패할 경우

(1) 병태생리

① 열상 등을 통해 태변/태아조직이 많이 포함된 양수가 모체의 혈관 내로 유입

② 이로 인해 강력한 전신적 염증반응 발생 → 특히 폐동맥의 수축 및 이로 인한 급성 폐고혈압 유발

③ 급성 폐고혈압으로 인해 RV failure → 뒤이어 LV failure 및 이로 인한 쇼크, 폐부종으로 이행됨

④ 이후 태아 조직의 tissue factor가 모체 응고인자 factor VII을 활성화 → 파종성 혈관내 응고(DIC) 발생

⑤ 위 모든 과정이 수 분 ~ 수 시간 내에 이루어짐 → 사망률 30~60%

* 국시의 산과 질환 중 DIC를 일으킬 수 있는 질환은 크게 태반조기박리와 양수색전증이 있다.

(2) 위험인자: 급속분만, 태아의 태변 배출, 모체의 주요 정맥 파열 등

(1) 분만 도중 or 분만 후 30분 이내 발생

(2) 저혈압 + 호흡부전

(3) DIC: PLT↓, PT/aPTT↑, fibrinogen↓, FDP↑ (파종성 혈관내 응고 단원 참고)

(4) 체온 < 38 ºC (감염으로 인한 패혈성 쇼크 등 배제)

(1) 저혈압, 호흡부전: Dobutamine, norepinephrine 등의 강심제/승압제, 기관삽관 및 기계환기 등

(2) DIC: FFP 수혈 등

(1) 태반의 전체 또는 일부가 자궁 내 잔류하여 출혈을 일으키는 질환

* 태반이 아닌 기타 태아 관련 조직이 원인인 경우도 있으며, 이를 retained products of conception이라고 하기도 한다.

(2) 잔류된 태반 조직이 괴사되고 fibrin deposition, neovascularization이 발생하면 폴립과 같은 종괴가 형성될 수도 있음

• 분만 직후 발생할 수도, 분만 후 1~2주 이후 발생할 수도 있음

* 주로 2차성(delayed) 출혈로 분류되지만, 1차성(immediate) 출혈의 형태로 나타나는 경우도 흔하다.

(1) 수기제거술(manual removal): 직접 자궁 내로 손을 넣어 제거 (주로 분만 직후)

(2) 소파술(curettage)

(1) 정상적으로는 분만 후 태반이 부착되었던 부위의 spiral artery가 임신 이전의 자궁내막 혈관의 형태로 remodeling되어야 함

(2) 위 remodeling 과정이 잘 이루어지지 않을 경우 지름이 넓고 지혈에 불리한 spiral artery가 잔존하며 질출혈이 지속됨

• 주로 분만 후 수 일 ~ 수 주가 지난 후 발생함

• 자궁이 출산 후에 줄어들 것으로 예상되는 것보다 크게 만져짐, 물렁하게 만져짐

(1) 자궁수축제: 1^st line (oxytocin, ergonovine, prostaglandin 유사체 등)

(2) 소파술: 자궁 내 blood clot이 크거나 약물적 치료에도 반응이 없을 때

(1) 정의: 태반의 trophoblast가 비정상적으로 자궁벽 깊이 침윤하는 질환군

(2) 분류

① 유착태반(placenta accreta): Trophoblast가 myometrium에 붙어있음

② 감입태반(placenta increta): Trophoblast가 myometrium을 침범함

③ 천공태반(placenta percreta): Trophoblast가 myometrium 전체를 관통하며, serosa를 침범하기도 함

(3) 병태생리

① 분만진통 3^rd stage에 태반이 잘 분리되어야 하나, 정상적 분리가 어려워지며 출혈량이 많아짐

② 전치태반, 제왕절개술 흉터 임신(Cesarean scar pregnancy)에 자주 동반됨

• 감입태반, 천공태반은 거의 항상 자궁절제술도 동시에 시행하게 됨