산욕기 질환
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: Puerperal diseases
산욕기는 산모의 신체가 임신 전 상태로 회복되기까지의 기간을 일컫는다. 본 단원에서는 산욕기에 정상적으로 나타날 수 있는 신체이상과 병적인 합병증의 진단과 치료에 대해 다루고 있다. 국시에는 주로 생식기관 감염, 유방 질환, 배뇨장애가 출제된다. 특히 유방질환 중 유방울혈과 유방염의 감별진단이 헷갈릴 수 있으므로 유의해야 한다.
1. 산욕기(puerperium)
1) 정의: 산모가 해부학적/생리학적으로 임신 전 상태로 회복하기까지의 기간
• 출산 후 약 4~6주
2) 정상 생식기 변화
(1) 자궁 크기는 1주마다 약 절반씩 감소 → 출산 후 4주차에 임신 전 상태와 유사해짐
(2) 오로(lochia): 임신으로 변화된 자궁내막(decidua)이 탈락되어 배출되는 질분비물
• 혈성(출산 후 3~4일차) → 장액성(5~9일차) → 화농성(10일차~) → 약 24~36일간 지속
(3) 후진통(afterpain): 분만진통 때와 유사한 양상의 출산 후의 복통
• 주로 출산 후 3일차까지 지속, 모유 수유로 인해 악화 가능(∵ oxytocin)
3) 기타 고려사항
(1) 출산 후 정상 보행 격려: 정맥혈전증 예방
(2) 회음부 관리: 부종이 있거나 회음부절개술을 시행했을 경우 얼음찜질 → 좌욕, 국소마취크림 적용
(3) 일시적인 치핵, 골반장기탈출증 가능 → 보존적 치료 후 호전 여부 관찰
2. 산욕기 자궁감염(puerperal uterine infection)
1) 개요
(1) 자궁내막염(endometritis), 자궁염(metritis) 등으로도 불림
(2) 병태생리
① 자궁은 질/자궁경부와 달리 무균적인 공간 → 자궁경부 개대, 양막파수, 제왕절개술 등에 의해 병원균 침입 가능
② 자궁내막, 자궁근층 감염 → 진행시 자궁 주위조직 및 복강 내로 전파 가능
(3) 위험요인: 제왕절개술, 양막파수 후 장시간 경과, 난산 등
2) 임상양상
(1) 주호소: 발열, 하복부 통증
(2) 기타 증상 및 징후
① 악취성 화농성 질분비물
② 자궁 or 자궁 주위조직 압통
3) 검사소견
(1) 혈액검사: WBC↑, CRP↑
(2) 영상검사: US, CT 등은 비특이적임 (정상과 큰 차이 없을 수 있음)
4) 치료: 항생제
(1) Clindamycin + gentamicin (+ ampicillin): 1st line
• Metronidazole, vancomycin, piperacillin-tazobactam, carbapenem 등도 고려 가능
(2) 72시간 항생제 치료에도 호전 없을 시 아래 합병증을 의심
3. 자궁감염의 합병증
1) 자궁주위조직 연조직염(parametrial phlegmon, parametritis)
(1) 병태생리: 자궁감염이 자궁 주변 연조직(parametrium)으로 퍼져 연조직염(cellulitis)를 일으킴
(2) 임상양상: 자궁감염의 임상양상 + 하복부의 단단한 압통성 덩이, 반발압통(+)
(3) 치료: 광범위 항생제
2) 골반 내 농양(pelvic abscess)
(1) 병태생리: 자궁주위조직 연조직염이 악화되어 parametrium, adnexa 등에 농양 생성
(2) 검사소견: US, CT - 저음영 fluid collection, air-fluid level 가능
(3) 치료: 항생제 + 배농
3) 패혈성 골반 혈전정맥염(septic pelvic thrombophlebitis)
(1) 병태생리: 자궁감염이 자궁 주위 정맥을 침범하며 혈전 생성 → 혈행성 전파 가능
(2) 임상양상: 비특이적 (발열, 하복부 통증 등의 지속)
(3) 검사소견: CT - 정맥 내 filling defect (= 혈전)
(4) 치료: 항생제 (+ 항응고제 고려)
4) 독성 쇼크 증후군(toxic shock syndrome)
(1) 병태생리: S. aureus, Group A Streptococcus 등의 exotoxin에 의한 전신적 염증반응 → 다발성 장기부전까지 가능
(2) 치료: 항생제 + 보존적 치료
4. 창상 감염
외과 창상 관련 합병증 단원 참고
1) 원인: 회음부절개술(episiotomy) 또는 제왕절개술 창상 부위의 국소 감염
2) 임상양상
(1) 창상 부위: 발적, 부종, 압통, 열감 → 심할 경우 상처 벌어짐(dehiscence), 화농성 분비물 등 동반 가능
(2) 전신 증상: 발열 등
3) 치료: 항생제 (+ 농양이 있을 경우 배농) (+ 괴사조직이 있을 경우 debridement 포함)
5. 유방 질환
1) 유방울혈(breast engorgement, 젖몸살)
(1) 병태생리: 모유 생산의 급격한 증가 + 수유로 충분히 배출되지 않아 유방실질의 부종 발생
* 따라서 엄밀히 말하면 '울혈'과는 거리가 멀다.
(2) 임상양상
① 주호소
• 분만 후 3~5일째 양측성 유방통
• 발열: 대부분 24시간 이내 호전, < 39 ºC
② 기타 증상 및 징후
• 유방이 차오르는 느낌, 유방이 단단하게 만져짐, 경한 유방 압통
(3) 치료: 유방마사지, 수유, 진통제 등
2) 유방염(mastitis)
(1) 병태생리: 세균의 ascending infection으로 인한 유방실질의 감염성 염증
• 주로 Staphylococcus aureus(황색포도상구균)가 원인
(2) 임상양상
① 주호소
• 분만 후 약 1~2주 이후의 일측성 유방통
• 발열
② 기타 증상 및 징후
• 유방이 단단하게 만져짐, 유방 발적/열감/압통 등
(3) 치료
① 항생제: Dicloxacillin, cephalosporin(특히 1세대) 등 S. aureus 커버 항생제 (MRSA 의심시 vancomycin)
② 수유: 수유를 지속하는 것이 더 예후가 좋음 (건강한 유방 → 감염된 유방 순서)
3) 유방농양(breast abscess)
(1) 병태생리: 유방염이 진행되어 유방실질 내 농양 형성
(2) 임상양상: 유방염의 임상양상 + 유방의 파동성 덩이
(3) 검사소견: US - hypoechoic fluid collection
(4) 치료: 항생제 + 농양의 제거(아래 중 하나 선택)
① 바늘 흡인(needle aspiration)
② 절개 배농(incision & drainage, I&D)
* 둘 중 어느 것이 선호되는지는 문헌마다 다르다. 외과 교과서인 Sabiston 22판(2025)에는 바늘 흡인 후 호전되지 않을 경우 절개/배농을 한다고 서술되어 있다. 산과 교과서인 Williams 26판(2022)에는 절개/배농이 “traditional therapy”로 소개되어 있으며, 바늘 흡인은 “less invasive”하다는 언급과 함께 “quicker healing”이 동반되었다는 RCT 결과가 소개되어 있다. UpToDate에는 skin ischemia가 없을 경우 바늘 흡인이 선호되며, 있을 경우 절개/배농이 선호된다고 되어있다. ACOG Practice Bulletin에는 둘 사이의 비교우위에 대해 서술되어 있지 않다. 국시/임종평에서는 바늘 흡인과 절개 배농이 동시에 선지로 주어지는 문제는 매우 드물지만 출제된 바가 있기는 하며, 해당 문제에서는 바늘 흡인이 정답이었다.
유방울혈 | 유방염 |
분만 후 3~5일째 | 분만 후 1~2주째 |
양측성 or 일측성 | 거의 항상 일측성 |
발열 < 24시간, < 39 ºC | 발열 지속 |
유방마사지 + 수유 | 항생제(dicloxacillin 등) + 수유 |
농양 → 항생제 + 바늘흡인 (skin ischemia시 수술적 배농) |
6. 배뇨장애
1) 원인
(1) 임신/분만 중 발생하는 방광 팽창, 분만 시 발생 가능한 신경 손상, 경막외/척수마취 등에 의해 요의를 잘 느끼지 못함
(2) 분만 전후 투여한 oxytocin의 항이뇨효과(antidiuretic effect)로 인한 소변량 증가
2) 진단 및 처치
(1) 출산 후 4시간 이상 배뇨하지 못하면 배뇨장애로 판단 → 도뇨관 삽입 + 24시간 유지
(2) 24시간 후 도뇨관 제거 후 4시간 동안 배뇨 여부 다시 관찰
(3) 다시 4시간 이상 배뇨하지 못하며 잔뇨량 > 200 mL → 도뇨관 재삽입 + 24시간 유지
(4) 호전 없을 시 1주간 도뇨관 유치 고려
Williams 26e, pp.634-663