산전 관리
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: Prenatal care
본 단원에서는 산모가 임신하기 전후로 받는 전반적인 관리를 시간적인 흐름에 따라 소개한다. 국시에서는 임신의 진단과 임신 주수의 측정, 엽산의 보충에 대해 주로 출제되는 편이다. 최근에는 임신 몇 주차에 어떤 산전진찰 항목을 검사해야 하는지에 대해서도 자주 출제되고 있으므로, 생각보다 세세하게 공부해야 하는 부분이다. 개인적으로 본인 또는 현재/미래의 배우자가 임신/출산 계획이 있다면 상식적으로 알아두면 좋은 내용도 여럿 있으므로 이에 대해서도 간략하게 다루고 있다.
1. 임신 전 상담
만약 여성이 임신하기 전 상담을 받으러 온 경우, 다음과 같은 내용을 파악해야 한다.
1) 산과력: T-P-A-L
(1) T(term): ≥ 임신 37주의 출산 횟수
(2) P(preterm): ≥ 임신 20주 ~ < 임신 37주의 출산 횟수
(3) A(abortion): < 임신 20주의 임신 종결
(4) L(living children): 현재 생존한 자녀 수
* 국시 문제에 0-0-0-0, 2-0-0-2, 1-1-2-2 등과 같이 주어진다.
2) 산과력 관련 용어
(1) 임부(gravida): 임신 횟수(현재 임신 중일 경우에도 포함)와 관련 (조산/유산/사산 등의 유무와 관계없음)
① 미임부(nulligravida): 임신 횟수 = 0
② 초임부(primigravida): 임신 횟수 = 1
③ 다임부(multigravida): 임신 횟수 ≥ 2
(2) 산부(para): 임신 20주 이후의 출산 횟수와 관련 (신생아의 생존 여부와 관계없음)
① 미산부(미분만부, nullipara): 임신 20주 이후 출산 횟수 = 0
② 초산부(초분만부, primipara): 임신 20주 이후 출산 횟수 = 1
③ 다산부(다분만부, multipara): 임신 20주 이후 출산 횟수 ≥ 2
* 즉, 예를 들어 임신을 총 2회 했으며 그 중 1회는 37주에 사산했고 1회는 13주에 유산했을 경우, multigravida/primipara에 해당한다.
3) 산모의 나이: ≥ 35세일 경우 아래와 같은 이유로 위험 증가
(1) 만성질환의 유병률 증가로 인해 임신 관련 사망률이 증가
(2) 만성질환의 합병증으로 인한 조산, 생식세포의 감수분열 장애로 인한 염색체 이상 증가
4) 산모의 의학적 상태
(1) 과거력: 조산, 태아 선천성 기형, 정맥혈전증, DM, 뇌전증 등
• 임신의 금기증: 폐동맥고혈압, 심한 심부전(NYHA III~IV 또는 LVEF < 30%), 대동맥류 등
(2) 가족력: 유전성 질환 유무 확인(페닐케톤뇨증, 지중해빈혈 등)
(3) 약물력: 기형 유발 가능성이 있거나, 용량 조절이 필요한 약물이 있는지 확인
5) 기타: 흡연, 음주, 식이 이상(비만, 저체중, 섭식장애 등), 가정폭력 노출 등
2. 임신의 진단
1) 임상양상
(1) 무월경: 무월경을 호소하는 환자의 경우 정상 임신을 가장 우선적으로 감별해야 함
(2) 질출혈: Blastocyst가 자궁내막에 착상할 때 경한 질출혈 발생 가능
(3) 오심, 유방통, 태동(다분만부의 경우 임신 16~18주부터 느낄 수 있음)
2) 사람융모생식샘자극호르몬(human chorionic gonadotropin, hCG)
(1) 원리
① Progesterone은 임신 초기 자궁내막 유지에 중요한데, 임신 초기에는 corpus luteum이 progesterone을 분비함
② Corpus luteum이 자연소실되는 것을 예방하기 위해 태반의 syncytiotrophoblast가 hCG를 분비함
③ 임신 초기에는 약 2일마다 2배 상승
(2) 임신 3~4주차부터 검출 가능 (≒ 배란 8일차 이후)
* 즉, 규칙적인 28일 월경주기를 가정할 때 월경예정일에 월경이 없을 경우, 임신이 맞다면 배란 14일차일 것이므로 대부분 hCG가 검출될 수 있다. 단, 이는 병원에서 시행하는 혈액/소변검사일 경우에 한하며, 시중에서 구입할 수 있는 '임신테스트기(임테기)'는 민감도/특이도가 이보다 현저히 낮은 경우가 많다.
3) US: Gestational sac(G-sac) + yolk sac이 모두 관찰되어야 임신 확진 가능
(1) Gestational sac: 임신 4~5주부터 관찰
• 자궁내막에 부착된 둥근 모양의 hypoechoic sac이 echogenic rim에 둘러싸여 있음
↔ Pseudogestational sac: 자궁내강의 fluid collection이 G-sac처럼 보이는 현상
(2) Double decidual sign: True G-sac을 시사하며, 2개의 echogenic rim이 sac을 둘러싸고 있음
(3) Yolk sac: G-sac 내부의 또 하나의 echogenic ring (임신 5주 중반부터 관찰)
(4) Embryo: G-sac 내부, yolk sac 옆에 작고 echogenic한 fetal pole (임신 6주부터 관찰)
• 임신 6~6.5주부터 fetal cardiac activity도 관찰 가능
hCG | 임신 3~4주 |
Gestational sac | 임신 4~5주 |
Yolk sac | 임신 5주 |
Embryo | 임신 6주 |
Embryo의 cardiac activity | 임신 6~6.5주 |
3. 임신 주수 계산
1) 임신 주수(gestational age, GA, 재태연령)
(1) 표기: n주 m일 → n+m주, nm/7주로 표기함 (ex. 임신 34주 5일 → 34+5주, 345/7주)
(2) 기준: 최종정상월경시작일(last normal menstrual period, LNMP)을 GA 0+0wk으로 삼음
* 즉, 규칙적인 28일 월경주기에서 배란일에 수정이 되었다고 가정하면, 실제 수정란의 나이보다 2주 더 많게 측정된다.
(3) 임신의 삼분기(trimester)
① 제1삼분기: ≤ 14+0주
② 제2삼분기: 14+1 ~ 28+0주
③ 제3삼분기: ≥ 28+1주
* 정확한 명칭은 '제n삼분기'이나, 편의상 알렌의서재에서는 'n분기'로 줄여 서술하고 있다.
2) US
(1) < 14주: 머리엉덩길이(crown-rump length, CRL) 측정 → 가장 정확함
(2) 14~22주: 양쪽마루뼈지름길이(biparietal diameter, BPD), 대퇴골길이(femur length, FL), 머리둘레, 복부둘레 등
* 22주 이후로는 초음파 관련 지표들의 정확성이 떨어진다.
3) LNMP: US로 임신 주수가 진단되지 않았을 때만 사용 (월경주기가 불규칙할 수 있으므로 다소 부정확)
• 분만예정일 계산: Naegele’s rule (LNMP에서 -3개월/+9개월, +7일)
ex) LNMP 2020년 10월 10일 → 분만예정일 2021년 7월 17일 ('쌍십절과 제헌절')
4) 기타
(1) 골반검사상 자궁 크기: 작은 오렌지 - 6주, 큰 오렌지 - 8주, 자몽 - 12주
(2) 치골(pubis)에서 자궁바닥(fundus)까지의 길이: 임신 20~34주의 경우 cm 수치가 임신 주수와 대개 일치함
ex) Pubis~fundus까지 25cm = 약 임신 25주
4. 시기별 산전진찰 항목
1) 진찰 빈도
(1) 첫 진찰 ~ 28주: 4주 간격
(2) 29~36주: 2주 간격
(3) 37주~: 1주 간격
2) 첫 진찰시 시행하는 항목
(1) 임신의 진단, 임신 주수 측정, 분만예정일 계산
(2) 병력청취: 산과력, 과거력, 약물력, 가족력 등
(3) 신체진찰: V/S, 체중, 골반진찰, 자궁바닥높이, 태아심박수, 태위 등
(4) Hb/Hct, 혈액형(ABO 및 Rh), 소변 단백질, Pap smear
(5) 감염병 선별검사: 소변 배양검사, 임균/클라미디아, 매독, TB, 풍진, HBV, HIV 등
3) 이후 매 진찰마다 시행하는 항목
(1) 병력청취: 이전 진찰에 비해 변경된 부분에 대한 업데이트
(2) 신체진찰: V/S, 체중, 자궁바닥높이, 태아심박수, 태위 등
4) 주수에 따라 시행하는 항목
(1) 11~14주
• 1분기 태아 염색체 이상 선별검사: 목덜미투명대(NT), hCG, PAPP-A (산전 진단 단원 참고)
(2) 15~20주
① 2분기 태아 염색체 이상 선별검사: AFP, hCG, E3, inhibin
② 신경관결손(NTD) 선별검사: AFP 등 (산전 진단 단원 참고)
③ 2분기 일반 태아초음파
(3) 24~28주
① Hb/Hct 재측정
② Rh(-)일 경우 sensitization 여부 재확인 (태아 질환 및 손상 단원 참고)
③ 임신성당뇨병 선별검사: 50g or 75g OGTT (임신과 당뇨병 단원 참고)
(4) 29~41주
① 질/직장 GBS 배양검사: 36~38주 (임신과 감염질환 단원 참고)
② 고위험군의 경우 임균/클라미디아, 매독, HBV, HIV 재검
주수에 따른 산전 관리 항목 | |
첫 방문 | • 임신의 진단, 임신 주수, 분만예정일 • 병력청취: 산과력, 과거력, 약물력, 가족력 등 • 신체진찰: V/S, 체중, 골반진찰, 자궁바닥높이, 태아심박수, 태위 • Hb/Hct, 혈액형, 소변 단백질, Pap smear • 소변 배양, 임균/클라미디아, 매독, TB, 풍진, HBV, HIV |
11~14주 | • 1분기 태아 염색체 이상 선별검사 (NT, hCG, PAPP-A) |
15~20주 | • 2분기 태아 염색체 이상 선별검사: AFP, hCG, E3, inhibin • NTD 선별검사 • 2분기 일반 태아초음파 |
24~28주 | • Hb/Hct 재검 • Rh(-) sensitization 여부 재확인 • GDM 선별검사 (50g or 75g OGTT) |
3분기 | • 질/직장 GBS 배양: 36~38주 • 고위험군의 경우 STD 재검 |
5. 영양 및 생활습관 관리
1) 엽산(folic acid, vitamin B9)
(1) 목적: 태아 신경관결손(neural tube defect, NTD) 예방
① 태아의 원시적인 CNS 조직인 neural tube가 정상적으로 닫히지 않을 때 NTD 발생
② 예시 질환: 무뇌증(anencephaly), 척추갈림증(spina bifida), 척수수막류(myelomeningocele) 등
(2) 보충 시기: 임신 전 1개월 ~ 임신 1분기
(3) 용량
① 일반 산모: 0.4 mg/day
② 고위험군: 4 mg/day (NTD 분만 과거력/가족력, 항경련제 투여중 등)
2) 기타 비타민 및 무기질
(1) Vitamin B12: 채식주의자 등 결핍 고위험군의 경우 보충 필요 (주로 동물성 음식에 함유됨)
(2) Vitamin D: 결핍시 보충 필요
(3) 철분: 임신 2~3분기에 보충 필요
• 일반적인 성인 여성의 철 저장량으로는 보충 없이 임신 중 철분 요구량의 증가를 감당할 수 없음
(4) 요오드(아이오딘): 결핍, 과잉 모두 주의 필요 (국내의 경우 결핍은 거의 없으며, 오히려 평균적으로 권장량의 2배 이상 섭취 중)
3) 기타 영양
(1) 체중: 2~3분기에 1주당 0.5 kg 증가가 목표 (∴ 출산 시 임신 전에 비해 총 11~15 kg 가량 증가)
(2) 충분한 칼로리 섭취, 단백질 섭취가 중요 (특히 유제품이 효과적)
(3) 수은 과함유 위험 생선 섭취 회피 (ex. 옥돔, 눈다랑어, 청새치 등)
4) 생활습관
(1) 흡연: 금연 권고 (흡연이 기형을 유발하지는 않으나, 저체중아, 조산, 태반조기박리 등의 위험 증가)
(2) 음주: 금주 필수 (에탄올은 매우 강력한 태아 기형 유발물질)
• 임신을 확인하기 전의 비의도적 노출도 위험하므로 임신의 의도가 있다면 지속적인 금주 필요
(3) 카페인: < 200 mg/day 권고 (스타벅스 아메리카노 톨 사이즈가 150 mg 정도 함유)
(4) 운동: 1주당 150분의 중등도 운동 권고
① 단, 낙상/복부외상의 위험이 없는 운동을 선택 (걷기, 달리기, 실내자전거, 간단한 에어로빅, 수영 등)
② 심폐질환, 조산 고위험군, 기타 산과적 합병증의 경우에는 운동을 피해야 함
(5) 직장 생활: 3시간 이상 서있거나, 5 kg 이상을 들어올리거나, 지나치게 육체적으로 힘든 일은 피해야 함
(6) 교통수단: 제한 없이 이용 가능
① 자동차: 올바른 3점식 안전벨트 착용 필수 (수평 벨트는 배 아래쪽으로, 사선 벨트는 배 위쪽 및 가슴 사이로 착용)
② 비행기: 36주 이전까지는 자유로이 탑승 가능 (그 이후는 비행 중 분만진통 위험 있음)
(7) 성관계: 제한 없이 가능
• 단, 조산 고위험군, 전치태반 등의 경우에는 피해야 함
(8) 가정폭력: 임신 전 or 임신 초기에 적절한 선별이 필요
Williams 26e, pp.164-195