산과

산전진찰

산전 진단

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: Prenatal diagnosis

산전 진단은 태아의 유전적 질환과 선천성 이상에 대해 진단하는 행위를 뜻하며, 국시에서는 주로 태아 염색체 이상의 선별검사와 확진검사에 대한 내용이 출제된다. 임신 분기에 따라 사용하는 선별검사와 확진검사가 달라지므로 이에 유의해야 한다. 신경관 결손과 다른 수많은 선천성 이상에 대해서도 산전 진단을 시행할 수 있으나, 드물뿐만 아니라 태아 정밀 초음파의 해석을 요구하는 경우가 많기 때문에 학생 수준에서 출제되기에는 다소 부적절하여 국시에서는 거의 찾아볼 수 없다.

1. 태아 염색체 수 이상 선별검사

선별검사에서 채혈하는 물질들은 산모의 임신 주수, 나이, 체중 등에 따라 정상치가 달라진다. 따라서 절대적인 농도 수치보다는 각 변수들을 보정해 중앙값배수(multiples of median, MoM)이라는 수치를 계산한다. MoM은 검사를 받는 산모에게 측정된 값이 비슷한 특징을 가진 정상 산모들의 중앙값에 비해 몇 배인지를 나타낸다.

1) 염색체 수 이상(aneuploidy, 이수성)

(1) 정의: 한 종류의 염색체 개수의 이상

(2) 삼염색체성(trisomy): 한 종류의 염색체가 3개 있는 경우

ex) Trisomy 21(Down syndrome), trisomy 18(Edwards syndrome), trisomy 13(Patau syndrome)

(3) 단염색체성(monosomy): 한 종류의 염색체가 1개 있는 경우

ex) 45,X(Turner syndrome) (이외의 monosomy는 거의 모두 유산/사산됨)

* 대부분의 aneuploidy 선별검사는 출생아의 aneuploidy 중 절반 이상을 차지하는 trisomy 21의 진단에 초점이 맞춰져 있다.

2) 1분기 선별검사: 11~14주 중 시행

(1) 목덜미투명대(nuchal translucency, NT): 증가시 aneuploidy 위험이 높음

• US로 태아의 목 뒤의 hypoechoic한 부분의 두께를 측정

(2) 혈중 β-hCG, PAPP-A: Trisomy 21에서 각각 증가, 감소 (trisomy 18, 13에서는 둘 다 감소)

3) 2분기 선별검사: Quad test - 혈중 AFP, unconjugated estriol(uE3), β-hCG, inhibin A

(1) Trisomy 21: AFP & uE3 감소, β-hCG & inhibin A 증가

(2) Trisomy 18: AFP, uE3, β-hCG 모두 감소 (inhibin A는 무관)

(3) 1분기와 2분기 선별검사를 모두 진행하기도 하며, 1분기 검사결과에 따라 2분기 검사 진행 여부를 판단하기도 함

① 통합선별검사(integrated screening): 1분기, 2분기 선별검사를 모두 진행

② 순차적선별검사(sequential screening): 1분기 선별검사 결과의 위험도에 따라 2분기 선별검사 진행 여부를 판단

4) 세포유리 DNA 검사(cell-free DNA): 1~2분기 모두 시행 가능 (10주 이상)

* Noninvasive prenatal testing(NIPT, 니프티)이라고도 부른다.

(1) 원리

① 자연적으로 trophoblast 세포가 사멸하며 내부의 태아 DNA 분자가 산모 혈액으로 유입

② 산모 말초혈액을 채취해 태아의 각 염색체별 DNA의 양을 측정

(2) 장점: 높은 민감도(약 99%), aneuploidy 외의 다른 염색체 이상도 확인 가능(microdeletion 등)

(3) 단점: 높은 가격, 혈액 내 유리된 태아 DNA가 적을 경우 해석이 어려워질 수 있음

* 이전에는 산모가 aneuploidy 고위험군(35세 이상, 본인 및 배우자 염색체 이상, aneuploidy 태아 출산 과거력 등)일 경우 선별검사 없이 바로 확진검사를 하는 것이 여러 번 국시에 출제될 만큼 중요했으나, 현재는 선별검사의 기능 발전 덕분에 위험군에 상관없이 선별검사를 시행한다.

2. 태아 염색체 수 이상 확진검사

위의 선별검사와는 달리, 태아 조직의 세포를 직접적으로 얻을 수 있는 검사를 시행한다.

1) 1분기 확진검사: 융모막융모생검(chorionic villus sampling, CVS)

(1) 과정: 자궁경부 또는 복부를 통해 태반에 바늘을 찔러넣어 흡인 → 태반 세포를 유전적으로 분석

(2) 1분기에 빠르게 확진함으로써 개입이 필요할 경우 이를 조금이라도 더 빠르게 할 수 있음

2) 2분기 확진검사: 양수천자(amniocentesis)

(1) 과정: 복부를 통해 양막 내부로 바늘을 찔러넣어 양수를 흡인 → 양수에 존재하는 태아 세포를 유전적으로 분석

(2) 1분기에는 양수량이 적기 때문에 2분기에 시행

3) 제대혈액채취(umbilical cord blood sampling)

(1) 과정: 복부를 통해 umbilical vein에서 직접적으로 태아 혈액을 채취 → 태아 세포를 유전적으로 분석

(2) 2분기에 시행할 수 있으나, 최근에는 거의 시행하지 않음

* 선별검사가 1분기에 시행되었더라도, 선별검사의 결과가 확인되는 시점이 2분기라면 2분기 확진검사인 양수천자를 시행해야 하는 문제가 국시에 종종 출제되므로 유의해야 한다.

3. 신경관 결손 검사

1) 선별검사: AFP

(1) 원리

① AFP(α-fetoprotein)는 정상 모체에는 거의 없고, 태아의 신경관과 위장관에 풍부함

② 신경관 결손 등 신경관/위장관이 완전히 닫히지 않는 질환이 있을 시 AFP가 양수를 통해 모체 혈액으로 전달됨

(2) 해석: ≥ 2.5 MoM → 확진검사 시행

• 2.0~2.5 MoM일 경우 US로 임신 주수가 정확한지 재확인 필요 (임신 주수의 underestimation이 AFP 위양성의 가장 흔한 원인)

* 단, 최근에는 대부분의 신경관 결손 질환들이 2분기 태아 일반 초음파 검사에서 확인되므로, 선별검사가 불필요하다는 의견도 많다.

2) 확진검사: 태아 정밀 초음파

(1) 실제로 신경관 결손이 있는지 시각적으로 확인

(2) 소견이 불명확할 시 양수천자를 통해 AFP, acetylcholine esterase 상승을 확인

Williams 26e, pp.331-351