기형학

(1) 전체 live birth 중 주요 기형(major malformation)의 유병률은 2~3%

(2) 기형유발 약물이라고 하더라도, 임신 주수에 따라 안전할 수도 있음

(3) 기형유발 약물이라고 하더라도, 해당 기형의 발생률이 매우 낮다면 큰 의미가 없을 수도 있음

* 예를 들어 어떤 약물이 cleft lip의 발생 확률을 2배 증가시킨다면 기형유발 약물이라고 할 수 있지만, cleft lip의 자연적인 발생 확률이 0.1%이라면 0.1%에서 0.2%로 증가하는 것은 임상적으로 큰 의미가 없을 수도 있다.

(4) 기형유발 약물이라고 하더라도, 해당 약물의 효과가 기형을 감수할 만한 정도로 필수적이라면 투여하기도 함

* 예를 들어 warfarin은 거의 모든 상황에서 임신 중 금기이지만, mechanical heart valve가 삽입된 환자의 경우 heparin 등의 대체제보다 warfarin의 효과가 월등히 높아 기형 발생 가능성을 무릅쓰고 투여하기도 한다.

* Category D, X 약물도 상대적으로 안전한 임신 주수에 투여하거나, 기형유발성을 감수하고 투여하는 경우도 있다. 2015년 FDA는 위 분류가 임상적 결정을 지나치게 단순화하며 혼란을 일으키는 경우가 잦아, 모든 약물에서 해당 분류 등급을 표기하지 않기로 결정했으며, 대신 각 약물마다 임신 중 투여 위험성에 대해 상세히 표기하도록 하고 있다.

(1) 1등급: 인체에서 태아에 대한 위해성이 명확함, 원칙적으로 사용 금지

(2) 2등급: 인체에서 태아에 대한 위해성이 나타날 수 있음, 명확한 임상적 사유 및 치료상의 유익성이 있을 경우 사용 가능

(1) RAAS 억제제: ACEi, ARB, ARNI, mineralocorticoid antagonist, renin inhibitor 등

① 태아 영향: 저혈압, 신장 관류 감소, 양수과소증 등

* 단, 임신 20주 이후부터 태아 독성이 있으므로, 임신 초기에 임신 사실을 모르고 복용했을 때는 큰 문제가 없다.

② 대체제: β-blocker, Ca²⁺ channel blocker, hydralazine 등

(2) 항응고제: Warfarin

① 태아 영향: 뇌출혈 등 (분자량이 작아 태반을 잘 통과함)

② 대체제: Heparin (분자량이 커 태반을 잘 통과하지 못함)

(3) Endothelin receptor antagonist: Bosentan, ambrisentan 등 (폐동맥고혈압 치료제)

(1) 항갑상샘약물: Methimazole(상대적으로 위험), propylthiouracil(상대적으로 안전)

① 태아 영향: 갑상샘저하증 등

② 단, 임신 중 euthyroid 상태 유지는 중요하므로 methimazole을 1분기에 회피하는 방향으로 투여하게 됨

(2) 생식호르몬 관련 약물: Estrogen, progesterone, androgen/antiandrogen, FSH/LH, GnRH agonist/antagonist, SERM 등

(3) 스타틴(statin)

① 태아 영향: 이론상 태아 발달에 필수적인 cholesterol 합성을 저해할 수 있음

② 인체에서 증명된 바는 없으나, 이론상의 기형발생을 감수할 정도로 산모에게 이득이 된다는 근거가 부족해 투여하지 않음

(1) NSAID

① 태아 영향: 3분기에 장기간 투여시 prostaglandin 억제 → ductus arteriosus 폐쇄, 양수과소증

* 임신 초기에의 투여 or 단기간 투여(< 72시간)는 안전한 경우가 많다.

② 대체제: Acetaminophen (통증 조절 목적의 경우)

(2) 면역억제/조절제: Mycophenolate mofetil, cyclophosphamide, methotrexate 등

(3) 항암제: Tamoxifen(SERM), trastuzumab(HER-2 억제제), thalidomide 계열(다발골수종 치료제)

(1) 항생제

① 거의 사용되지 않는 항생제

• Tetracycline: 치아 독성이 있으며, macrolide 등의 대체제가 있는 경우가 많아 거의 사용되지 않음

• Chloramphenicol: Gray-baby syndrome, 골수억제 등

② 대체제가 없을 경우 사용되는 항생제

• Fluoroquinolone: 이론상의 연골 독성이 있으나, 인체에서 증명된 바는 없음

• Nitrofurantoin, TMP-SMX

③ 주요 대체제

• Penicillin, cephalosporin 등의 β-lactam

• Macrolide

(2) 항바이러스제: Ribavirin (그 외에는 상대적으로 안전)

(3) 항진균제: 고용량 fluconazole (단, 질염 치료를 위한 저용량 fluconazole은 상대적으로 안전)

(1) 상대적으로 위험: Valproate, carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, topiramate 등

(2) 상대적으로 안전: Levetiracetam, lamotrigine 등

(1) Paroxetine: SSRI 중 특별히 더 위험함

(2) Lithium: Ebstein anomaly 등 선천성 심기형 위험

* 여드름, 건선 치료제로 주로 사용되지만, acute promyelocytic leukemia 등의 치료에 사용되기도 한다. 단순 경구 vitamin A 보조제도 고용량 투여시 기형 위험이 있으므로 주의해야 한다(텐텐 5알 정도도 위험할 수 있다).

(1) 매우 강력한 태아 기형유발 물질: 임신 중 어떤 형태로든 음주는 절대적 금기

(2) 태아 알코올 증후군(fetal alcohol syndrome): 발달지연, CNS 이상, 안면기형 등

• 옥돔, 청새치, 황새치, 눈다랑어 등의 고위험 생선은 임신 중 제한 필요

(1) 기형, 태아성장지연, 지적장애 등 (deterministic effect)

① 방사선 조사량이 특정 역치 이상일 경우 dose-dependent하게 발생 가능

② 조사량 < 50 mGy는 위험성 없음, 조사량 > 100~200 mGy부터 위험 (1 rad = 10 mGy)

③ 임신 8~15주에 가장 위험성 높음

(2) 소아암 등 (stochastic effect)

① 방사선 조사량의 특정 역치가 없으며, 무작위적으로 dose-independent하게 발생 가능

② 조사량 ≒ 10 mGy도 위험할 수 있음

* 아래부터 서술하는 '위험성'은 (1)의 deterministic effect에 대한 내용이다.

(1) 조사량이 낮아 위험성이 매우 낮음

(2) 단, 가능한 복부/골반을 납복 등으로 차폐하고 촬영하는 것이 권장됨

(1) 복부/골반 이외의 부위는 위험성이 높지 않으나, 가능할 경우 US/MRI 등으로 대체

(2) 단, CT가 반드시 필요한 경우 태아 위험성을 이유로 회피해서는 안됨

* 예를 들어, 급성 충수돌기염이 강력히 의심되지만 US상 충수돌기가 잘 보이지 않고 MRI를 시행할 수 없는 상황(ex. 주변에 응급 MRI가 가능한 병원이 없거나, 심박동기/금속보형물 등으로 인해 MRI 촬영이 불가한 경우 등)에서는 진단을 위해 CT를 적극적으로 고려해야 한다. 급성 충수돌기염을 놓쳐 발생할 수 있는 해악이 방사선의 위험성보다 크기 때문이다.

(3) 요오드 조영제: 필요한 경우 투여 가능 (FDA category B)

(1) 방사선을 사용하지 않으므로 CT의 대체제로 흔히 사용됨 (ex. 급성 충수돌기염 진단)

(2) 대부분의 MRI의 자기장은 태아에게 안전함 (단, 드물게 7 Tesla 정도의 강한 자기장을 사용할 경우 1분기에 위험할 수 있음)

(3) 가돌리늄 조영제: 가능한 사용하지 않음

(1) 침습적 혈관조영술: 복부 이외의 부위는 위험성이 높지 않음

(2) 바륨 위장관조영술: 상복부(구인두-식도-위)는 위험성이 낮으나, 하복부(대장)는 위험성이 높음

(3) 진단적 방사선동위원소: 대부분 가능하나, 갑상샘과 관련된 ¹²³I는 잘 사용하지 않음

• 단, 두경부의 경우 복부/골반 차폐 후 고려 가능

(1) 산모에의 영향: 비임신 시와 거의 동일함

(2) 태아에의 영향: 기형 가능성은 낮으나, 흡입마취제 투여시간 > 3시간일 경우 인지기능 발달지연을 일으킬 수 있음