유산
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: Abortion
국시에는 주로 자연유산의 각 종류의 정의에 대한 문제가 빈출된다. 자연유산의 주요 내과적 원인 및 이에 대한 처치에 대해서는 '임신과 내/외과적 질환' 파트에서 다루고 있으며, 2분기 유산의 주 원인 중 하나인 자궁경부무력증과 그 처치에 대한 내용은 조산의 예방 단원에서 다루고 있다. 본 단원에서 인공유산에 대한 내용은 단원 말미에만 짧게 다루고 있으며, 이외의 모든 부분은 자연유산에 관한 내용이다.
1. 개요
1) 정의
(1) 유산: 태아 생존 가능성 이전의 임신 종결
• 임신 20주 미만을 기준으로 삼으며, 드물게 태아 체중 < 500 g을 기준으로 삼기도 함
(2) 자연유산(spontaneous abortion, miscarriage): 비의도적인 유산
(3) 인공유산(induced abortion): 의도적인 약물/시술/수술적 개입으로 인한 유산
2) 원인
(1) 태아 염색체 이상: m/c(약 50%), 부모 연령 증가에 따라 확률 증가
(2) 만성 질환: 비만, DM, 갑상샘기능저하증, 전신홍반루푸스, 항인지질증후군 등
(3) 기타: 감염, 약물(methotrexate, 방사선치료 등), 영양실조, 외상, 자궁 선천기형, 자궁경부무력증(2분기 한정) 등
2. 임상양상
자연유산의 종류에 따라 조금씩 다를 수 있으나, 대체적으로 아래와 같은 양상이 공통적으로 발생한다.
1) 주호소
(1) 질출혈: 태반 등 태아 조직의 일부가 자궁내막에서 분리되며 출혈 발생
• 자궁외 임신, 자궁경부상피내종양/자궁경부암, 자궁경부염 등과의 감별 필요
(2) 질분비물
(3) 무증상: 산전진찰에서 우연히 발견되기도 함
2) 기타 증상: 하복부 통증/불편감 등
3. 자연유산의 종류
1) 절박유산(threatened abortion): 아직 태아가 생존해있는 상태 (엄밀하게는 ‘유산’이 아님)
(1) 정의: 20주 미만에서 자궁경부가 닫힌 상태에서의 질출혈
(2) 검사소견
① 자궁경부 닫힘
② US: 태아 심박동 측정됨, 융모하혈종(subchorionic hematoma) 발생 가능
2) 계류유산(missed abortion)
(1) 정의: 20주 미만에서 이미 사망한 태아가 수 일 ~ 수 주 자궁 내 남아있는 상태
(2) 검사소견
① 자궁경부 닫힘
② US: 태아 심박동 측정되지 않음 + ≥ 임신 7주
* 일반적으로 태아 심박동은 임신 6~6.5주에 관찰된다. 더 자세한 임신 초기의 배아/태아 사망 진단기준은 다음과 같다.
3) 불가피유산(inevitable abortion)
(1) 정의: 20주 미만에서 양막파수 + 자궁경부 개대
(2) 검사소견
① 자궁경부 개대
② Nitrazine 검사(+)
4) 불완전유산(incomplete abortion)
• 정의: 20주 미만에서 태아 조직이 부분적으로 자궁 밖으로 배출된 상태
5) 완전유산(complete abortion)
• 정의: 20주 미만에서 태아 조직이 완전히 자궁 밖으로 배출된 상태
6) 고사난자(blighted ovum, anembryonic pregnancy loss)
• 정의: 임신낭(gestational sac) 등은 확인되지만 배아(embryo)의 존재는 확인되지 않는 상태
4. 치료
1) 절박유산: 경과관찰(∵ 아직 태아가 생존해 있음) + acetaminophen(통증 완화)
2) 기타 유산: 증상의 중증도, 전신적 상태, 산모의 선호도 등을 전반적으로 평가해 아래 중 선택
(1) 경과관찰: 사망했거나 사망하기 직전인 태아 조직이 자연 배출되기를 기다림
(2) Misoprostol: Prostaglandin E1 제제로, 자궁수축을 유도해 태아 조직을 배출시킴
(3) Dilatation and curettage: 침습적으로 자궁내막을 흡입/긁어내어 태아 조직을 배출시킴
3) 패혈성 유산(septic abortion): 유산에 감염이 동반된 상태 (발열, 하복부 통증, 악취성 질분비물 등)
(1) 광범위 항생제
(2) 태아 조직이 완전히 배출되지 않은 경우 D&C
분류 | 자궁경부 | 태아 심박동 | 기타 | 치료 |
절박유산 | 닫힘 | (+) | 정상 출생도 가능 | 경과관찰 |
계류유산 | 닫힘 | (-) | 임신 7주 이후 진단 | 경과관찰 Misoprostol(PGE1) D&C |
불가피유산 | 개대 | (+) or (-) | Nitrazine (+) | |
불완전유산 | 개대 | (-) | ||
완전유산 | 개대 → 닫힘 | (-) |
5. 인공유산(induced abortion)
1) 분류
(1) 치료적 유산(therapeutic abortion): 의학적 필요에 의해 시행하는 인공유산
(2) 선택적 유산(elective abortion): 의학적으로 불필요하나, 산모의 의지에 따라 시행하는 인공유산
* 국내에서는 한동안 성폭력에 의한 임신, 법적으로 혼인이 불가능한 혈족/인척간의 임신에 대해서만 선택적 유산이 가능했으나, 2019년 낙태죄(형법 제269조) 등의 헌법불합치 판결 이후 관련 대체 법률이 제정되지 않으면서 2021년부터 잠정적으로 모든 선택적 유산이 비범죄화 되었다.
2) 시술/수술
(1) 1분기: Dilation & suction curettage (자궁경부를 통해 suction을 삽입해 자궁내막 전체를 훑으며 제거)
(2) 2분기: Dilation & evacuation (자궁경부를 통해 forcep을 넣어 태아/태반을 물리적으로 꺼냄)
3) 약물: Misoprostol, mifepristone 단독 or 병용투여
• 임신 10주 미만일 때 가장 적절함
Williams 26e, pp.198-219