임신과 고혈압
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현대에 고혈압은 너무나도 흔한 질환이지만, 임신 중의 고혈압은 매우 세심한 주의를 요하는 의학적 상태이다. 임신 관련 고혈압 질환은 산과적 출혈, 감염과 더불어 모성 사망의 3대 주요 원인 중 하나이므로, 임상적으로 매우 중요하며 국시에도 매년 최소 한 문제씩은 출제된다. 전자간증과 중증 전자간증의 진단기준에 대해 빠짐없이 정확하게 알고 있어야 하며, 중증 전자간증의 황산마그네슘의 투여와 고혈압 약제의 선택에 대해 빈출된다. 단순히 혈압만 높은 질환이 아니라, 고혈압을 병태생리에 포함하며 모든 장기에 영향을 끼치는 전신적 질환이라고 이해하는 것이 중요하다.
1. 개요
1) 임신 관련 고혈압 질환의 분류
분류 | 고혈압 발생시기 ≥ 임신 20주 | 고혈압 발생시기 < 임신 20주 |
전신적 증상 (-) | 임신성 고혈압(gestational HTN) | 만성 고혈압(chronic HTN) |
전신적 증상 (+) | 전자간증(preeclampsia) | 중복전자간증(superimposed preeclampsia) |
(1) 임신 20주: 임신 이전에도 고혈압이 있었는지, 임신으로 인해 고혈압이 발생했는지를 판단하는 기준
(2) 전신적 증상: 고혈압 및 관련 병태생리에 의해 발생하는 다양한 증상/검사소견 (아래 '진단기준' 참고)
* 전자간증 대신 '자간전증'이라고도 흔히 칭한다.
2) 역학
(1) 전체 임신 중 고혈압 질환은 약 10%, 전자간증은 약 5~8%
(2) 위험요인: 미분만부, 고령, 만성질환 동반(DM, CKD 등), 전자간증 과거력 등
3) 병태생리
(1) 아래 원인들(①~③)에 의한 전신적 염증 반응
① 유전적 소인
② 태아 조직에 존재하는 배우자의 항원에 대한 산모의 면역 반응
③ 자궁의 spiral arteriole의 불완전한 remodeling으로 인한 태반의 hypoxia
* 정상적으로 태반의 chorionic villi에서 유래한 trophoblast cell이 자궁내막의 spiral arteriole의 내피세포를 대체해 arteriole의 지름 확장 및 저항 감소를 이루어야 하나, 이러한 remodeling 과정이 잘 이루어지지 않아 태반이 hypoxia에 취약해진다.
(2) 전신적 염증반응에 의한 전신 모세혈관의 내피세포 손상(endothelial injury)
① 내피세포 손상에 의한 혈관수축 → 혈관저항↑ → 고혈압
② 내피세포 손상에 의한 투과성 증가 → 혈관에서 interstitium으로의 fluid leakage
(3) 혈관수축과 fluid leakage로 인한 다양한 장기의 허혈 및 손상
2. 정의 및 진단기준
1) 전자간증: 전부 외워야 함
≥ 임신 20주에 고혈압 발생 + BP ≥ 140/90 mmHg + (단백뇨 or 기타 전신증상) | |
단백뇨 | 다음 중 한 개 이상 • ≥ 300 mg/24hr • Urine protein:Cr ratio ≥ 0.3 g/gCr • Dipstick ≥ 1+ ~ 2+ |
기타 전신증상 | 다음 중 한 개 이상 • PLT < 100,000/mm3 • Cr > 1.1 mg/dL or 기존 수치의 2배 • AST or ALT > 정상치의 2배 • 폐부종 • 두통 or 시력/시야장애 or 경련 |
* SBP ≥ 140 mmHg와 DBP ≥ 90 mmHg 중 한 개만 만족해도 고혈압으로 진단한다. 엄밀히는 4시간 이상 간격을 두고 2회 이상 반복 측정했을 때 고혈압이 연속적으로 확인되어야 하지만, 국시 문제에서는 대부분 반복 측정이 생략된다.
* 단백뇨의 진단기준의 dipstick 검사에서 Williams 26e 교과서는 '지속적인 단백뇨 1+', 미국산부인과학회는 '2+'로 정의하고 있다. 아직까지 국시/임종평에 이러한 차이로 인해 정답이 달라지는 문제는 출제되지 않았다.
* 단백뇨는 사구체 모세혈관의 투과성 증가로 인해, PLT 감소는 PLT의 과활성화와 과응집으로 인해, Cr 증가는 혈관수축으로 인한 renal perfusion 저하로 인해, AST/ALT 증가는 간의 염증성 손상으로 인해, 폐부종은 폐 모세혈관의 투과성 증가로 인해, CNS 증상은 고혈압 등으로 인한 뇌혈관의 autoregulation의 장애로 인해 발생한다.
* 엄밀히는 Cr 기준에 '기존의 신기능 저하가 없음'이라는 단서와, 두통 기준에 '일반적인 진통제에 호전되지 않음'이라는 단서가 붙어야 하지만, 국시에서의 중요성은 낮다.
2) 중증 전자간증(preeclampsia with severe features): 전부 외워야 함
전자간증 + 다음 중 한 개 이상 |
• BP ≥ 160/110 mmHg • PLT < 100,000/mm3 • Cr > 1.1 mg/dL or 기존 수치의 2배 • AST or ALT > 정상치의 2배 • 상복부/RUQ 통증 • 폐부종 • 두통, 시력/시야장애, 경련 |
* 중증 전자간증의 반댓말은 비중증(nonsevere) 전자간증이지만, 흔히 경증(mild)이라고도 부른다.
* 단백뇨의 정도는 비중증/중증 구분에 영향을 주지 않는다. BP와 상복부/RUQ 통증을 제외하면 전자간증의 '기타 전신증상' 항목과 완전히 동일하다.
* 엄밀히는 상복부/RUQ 통증 기준에 '전자간증 이외의 원인이 확인되지 않으며 진통제에 반응 없음'이라는 단서가 붙어야 하지만, 국시에서의 중요성은 낮다.
3) 자간증(eclampsia): 전자간증 + 발작(전신강직간대발작, 국소적 발작 등) + 전자간증이 아닌 기타 원인 배제
* 단, 전자간증이 진단되지 않은 상태에서도 발작이 나타날 수도 있으며, 분만 후에도 발작이 나타날 수 있다.
4) 기타
(1) 임신성 고혈압: ≥ 20주에 고혈압 발생 + BP ≥ 140/90 mmHg + (단백뇨 or 기타 전신증상 없음)
① 임신으로 인해 고혈압이 발생했으나, 단백뇨 및 기타 전신증상은 없는 상태
② 전자간증과 사실상 동일하게 치료함 (50%가 결국 전자간증으로 이행됨)
• BP ≥ 160/110 mmHg일 경우 중증 전자간증에 준하여 치료함
(2) 중복전자간증: < 20주에 고혈압 발생 + BP ≥ 140/90 mmHg + (단백뇨 or 기타 전신증상)
① 기존에 만성 고혈압이 있었던 산모에게 임신으로 인해 단백뇨 및 기타 전신증상이 발생한 상태
② 전자간증과 동일하게 치료함
3. 임상양상 및 검사소견
1) 무증상: 주관적인 증상 없이 검사상 이상소견만 있을 수도 있음
2) 진단기준에 포함된 임상양상/검사소견
(1) 거품뇨, 소변 단백질↑
(2) PLT↓
(3) 핍뇨, BUN/Cr↑
(4) 상복부/RUQ 통증, AST/ALT↑
(5) 호흡곤란, 폐 수포음
(6) 두통 or 시력/시야장애 or 경련
3) 진단기준에 포함되지 않은 임상양상/검사소견
(1) 부종: 특히 하지에 심함, 오목부종(pitting edema) 동반
(2) Albumin↓: 단백뇨, 간기능 저하로 인해 발생
(3) 심한 복통 및 질출혈: 합병증으로 태반조기박리(placental abruption)가 발생했음을 시사함
(4) 태아 관련 이상소견
① 태아심박수 관련 이상소견: NST상 nonreactive 소견 등
② 양수과소증(oligohydramnios)
③ 태아성장지연(fetal growth restriction, FGR)
4. 치료
태반 등 태아조직의 존재로 인해 발생하는 질환이므로, 분만이 유일한 치료법이다. 산모 입장에서는 가능한 빠른 분만이 이득이지만, 태아 입장에서는 분만을 어느 정도 미루어 성숙해질 시간을 벌어야 한다. 따라서 전자간증의 중증도와 임신 주수를 고려해 임신 지속의 득과 실을 저울질하여 분만의 시점을 결정한다. 분만은 제왕절개술의 적응증이 없다면 일반적인 질분만으로 이루어진다.
1) 비중증 전자간증
• 경과관찰(expectant management) → 37주 이후 분만
2) 중증 전자간증
(1) 분만1) | ① ≥ 34주: 분만 (태아가 충분히 성숙함) ② 24~33주: 경과관찰 + steroid(태아 폐성숙) → 임신 종결의 적응증이 발생하면 분만 (다음 참고) ③ < 24주: 분만 (태아 성숙을 기다릴 수 없음 → 태아 사망 불가피) |
(2) 자간증 예방 | ① 적응증: 모든 중증 전자간증 산모 ② 약물: 황산마그네슘(MgSO4) ③ 중독 • 치료적 혈중 Mg 목표 농도: 4~7 mEq/L (4.8~8.4 mg/dL, 2.0~3.5 mmol/L) • 중독시 증상: 무릎반사 저하, 호흡저하 등 (약 10~12 mEq/L에서 발생) • 중독시 치료: MgSO4 중단 + calcium 투여 |
(3) 고혈압 대증치료2) | ① 적응증: BP ≥ 160/110 mmHg ② 약물 • Labetalol: α/β-blocker • Nifedipine: Ca2+ channel blocker • Hydralazine: Direct vasodilator |
(4) 폐부종 대증치료 | ① 적응증: 폐부종 ② 약물: Furosemide |
1) 링크를 참고해보면 알겠지만, 중증 전자간증이면서 임신 종결의 적응증이 아닌 경우를 찾는 것이 더 어렵다. BP ≥ 160/110 mmHg이지만 항고혈압제로 조절되거나, PLT < 100,000/mm3이거나, AST/ALT > 정상치의 2배인 경우 이외에는 모두 분만한다고 생각하면 된다.
2) 중증 전자간증이어도 BP < 160/110 mmHg이라면 항고혈압제를 투여하지 않으며, 오히려 혈압을 과도하게 낮출 경우 태반 혈류가 감소할 수 있다. 임신 중 고혈압 치료로 널리 받아들여진 항고혈압제는 아직까지 위 3개밖에 없다. 일반적인 내과 환자에서 사용하는(특히 신기능이 저하된 환자들) ACEi, ARB는 태아 독성 때문에 사용할 수 없으며, thiazide 등의 이뇨제도 혈장량 감소로 인한 태반 혈류 감소를 유발할 수 있어 부적절하다.
3) 자간증
(1) 응급처치: 경련 중 기도 확보, 산모 낙상 예방 등
(2) 경련 종결: MgSO4 투여
(3) 산모 안정화 후 즉시 분만
* 드물게 분만 후에도 뒤늦게 전자간증/자간증이 발생할 수도 있다. 대부분 분만 후 48시간 이내 발생한다.
5. 예방
1) Aspirin
(1) 원리: 전자간증 병태생리에 thromboxane A2가 관여하는데, aspirin(cyclooxygenase inhibitor)이 이를 억제함
(2) 적응증: 전자간증 고위험군 (전자간증 과거력, 만성 HTN, DM, 만성 신질환, 자가면역질환, 다태임신 등)
(3) 투여 방법: 임신 12~28주차에 시작 → 분만 때까지 지속
2) 이외에 예방에 효과적이라고 알려진 방법은 없음
6. HELLP 증후군
1) 개요
(1) Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet이 동반된 임신 관련 합병증
(2) 병태생리
① 전자간증의 아형인지, 전혀 다른 질병인지에 대해서는 논란이 있음
② 전반적으로 전자간증과 유사한 임상양상
③ 대부분의 경우 중증 전자간증의 진행 과정에서 발생한다고 알려져 있으나, 일부의 경우 고혈압/단백뇨를 동반하지 않고 HELLP syndrome 단독으로도 발생 가능
2) 검사소견
(1) Hemolysis: Hb↓, indirect bilirubin↑, LDH↑, haptoglobin↓, PB smear 상 schistocyte
(2) Elevated liver enzymes: AST/ALT↑ (> 정상치의 2배)
(3) Low PLT: PLT↓ (< 100,000/mm3)
(4) 기타: BUN/Cr↑(AKI), U/A - 단백뇨, CXR - 폐부종 등
3) 치료: 중증 전자간증의 치료와 동일
7. 만성 고혈압(chronic hypertension)
1) 임신 전부터 고혈압이 있던 산모는 중복전자간증으로의 이행 위험이 높으므로 주의 필요
* 임신 중 고혈압이 있었는데, 분만 후 12주 이후에도 고혈압이 지속되면 만성 고혈압으로 재분류한다.
2) 치료
(1) 적응증: BP ≥ 160/110 mmHg (고혈압으로 인한 end-organ damage가 있다면 이보다 낮아도 치료 고려 가능)
(2) 약물: Labetalol, nifedipine, hydralazine 등
Williams 26e, pp.688-730, 944-955