임신과 고혈압
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
전자간증은 산과적 출혈과 함께 모성 사망의 가장 흔한 원인 중 하나이므로 임상적으로 매우 중요하고, 국시에서도 매년 여러 문제씩 출제된다. 어떤 상황에서 분만을 진행해야 하는지, 고혈압 약제로는 무엇이 적절한지, 발작을 예방하는 황산마그네슘을 언제 투여하고 부작용은 어떻게 치료하는지에 대한 문제가 출제된다. 매우 다양한 임상 양상이 주어질 수 있고, lab 수치도 꼼꼼히 봐야 하기 때문에 세심한 공부가 필요하다.
1. 임신 중 고혈압의 분류
산모에게서 고혈압이 발견되면 고혈압이 임신으로 인한 것인지, 원래 존재했던 것인지 감별하는 것이 우선이다. 임신 20주 이후에 처음으로 발견된 고혈압이 있으면 고혈압이 임신으로 인해 발생했다고 가정하고 진료한다.
임신 중 고혈압의 분류 | 고혈압 발견시기 ≥ 임신 20주 | 고혈압 발견시기 < 임신 20주 |
전신적 증상 (-) | 임신성 고혈압 (gestational HTN) | 만성 고혈압 (chronic HTN) |
전신적 증상 (+) | 전자간증 (preeclampsia) | 중복전자간증 (superimposed preeclampsia on chronic HTN) |
1) 전자간증: 임신에 의해서만 발생하는, 거의 모든 장기에 영향을 끼칠 수 있는 임상 증후군
2) 고혈압의 정의: SBP ≥ 140 mmHg or DBP ≥ 90 mmHg (반복측정해서 전부 높아야 함)
3) 전신적 증상의 정의
(1) 단백뇨
① ≥ 300 mg/24hr
② Protein/Cr ratio ≥ 0.3
③ 지속적인 urine dipstick > (1+)
(2) 신경학적 증상: 두통, 시야장애, 경련 (경련 시 자간증(eclampsia)으로 진단)
(3) 폐부종(pulmonary edema)
(4) 간: AST or ALT 기준치 2배 이상
(5) 신장: Cr > 1.1 mg/dL
(6) 혈소판감소증(thrombocytopenia) < 100,000/mm3
2. 병태생리
1) 태반의 hypoxia
산모 자궁으로부터 태반에 분포하는 spiral arteriole이 충분히 팽창하지 못함
→ 태반 혈류 공급 부족 → 태반의 hypoxia
2) Vasospasm
Hypoxic해진 태반이 염증성 물질 분비 → 전신적 혈관 수축 → 고혈압 발생
3) Endothelial injury
고혈압으로 인해 혈관 endothelium 손상 → 다양한 장기에 영향
• 체액이 interstitial space로 빠져나감 → brain/pulmonary edema → 두통, 폐부종
• 간 sinusoid 손상 → ischemic necrosis → epigastric/RUQ pain, 간수치 상승
• 신장 모세혈관 손상 → 단백뇨, Cr 상승
• Endothelium 손상 → platelet이 endothelium 아래 침착 → 혈소판감소증
3. 임상양상
1) 주호소
(1) 두통, 시력저하
(2) 부종
(3) 경련(convulsion)
(4) 호흡곤란
(5) 우연히 발견된 고혈압 or 단백뇨
2) 기타 증상 및 징후
(1) 오목부종(pitting edema): 산모에서는 정상 소견일 수 있음
(2) 폐 수포음(rale/crackle): 폐부종을 시사함
(3) Epigastric/RUQ pain: 간 ischemic necrosis를 시사함
4. 검사소견
아래 소견들이 없을 수도 있지만, 고혈압과 동반된다면 전자간증을 강력히 시사함
1) 혈액검사
(1) PLT < 100,000/mm3
(2) AST/ALT = 80~100 U/L
(3) Cr > 1.1 mg/dL
2) U/A: Urine protein/Cr ratio > 0.3, dipstick (1+) 이상
3) CXR: 폐부종 소견 가능
5. 진단 및 중증도 결정
전자간증은 하나의 확진검사가 아니라 임상적 증상들을 종합해 진단한다.
1) 전자간증 진단기준
임신 20주 이후에 발견된 BP > 140/90 mmHg + (단백뇨 or 기타 전신증상) | |
단백뇨 | 다음 중 한 개 이상 만족 • ≥ 300 mg/24h • Urine protein:Cr ratio ≥ 0.3 • 지속적인 dipstick (+1) |
기타 전신증상 | 다음 중 한 개 이상 만족 • PLT < 100,000/mm3 • Cr > 1.1 mg/dL or 기존 baseline의 두 배 • AST or ALT 정상치의 2배 • 두통, 시력/시야장애, 경련 • 폐부종 |
2) 전자간증 중증도 기준: Nonsevere인지 severe인지에 따라 처치가 달라지므로 확실히 알고 있어야 함
전자간증 중증도 기준 | ||
이상 소견 | Nonsevere | Severe |
Systolic BP | < 160 mmHg | ≥ 160 mmHg |
Diastolic BP | < 110 mmHg | ≥ 110 mmHg |
Headache | (-) | (+) |
Visual disturbances | (-) | (+) |
Convulsion (eclampsia) | (-) | (+) |
Pulmonary edema | (-) | (+) |
Upper abdominal pain | (-) | (+) |
AST or ALT | < twice upper normal | > twice upper normal |
Proteinuria | None ~ positive | None ~ positive |
Oliguria | (-) | (+) |
Serum creatinine | < 1.1 mg/dL | ≥ 1.1 mg/dL |
Thrombocytopenia | ≥ 100,000/mm3 | < 100,000/mm3 |
Fetal growth restriction | (-) | (+) |
6. 치료
1) Nonsevere 전자간증: 아무 치료 없이 조심스럽게 경과관찰 → 37주 이후 유도분만/C-sec
2) Severe 전자간증
(1) 고혈압 대증치료: Labetalol, hydralazine, nifedipine 중 선택 (160/110 mmHg 이상일때만 사용)
① ACEi(~pril), ARB(~sartan)는 사용하지 않음 (태아 기형 유발)
② 폐부종이 없는 이상 이뇨제도 사용하지 않음 (체액량 감소 → 태아 hypoperfusion 유발 가능)
* 신장기능이 저하된 일반 내과 고혈압 환자에게 ACEi, ARB를 자주 사용하는 것과 헷갈리지 않아야 한다.
(2) 경련 예방 치료: 황산마그네슘(MgSO4) 투여
① 부작용: 무릎반사 저하, 호흡 저하 (혈중 Ca2+ 저하)
② 부작용시 처치: MgSO4 중단 + calcium gluconate 투여
(3) 폐부종 대증치료: Furosemide (고혈압 치료로는 사용되지 않음)
(4) 분만: 태반이 모든 증상의 원인이므로 태반을 제거해야 치료됨
① 주수에 상관없이 분만: 산모에의 심각한 위험 or 태아 사망 임박
• 스테로이드 투여 후 즉시 분만
- 경련, 폐부종, DIC
- HELLP 증후군, 지속적 epigastric pain
- 교정되지 않는 중증 고혈압
- 태반조기박리
- 불안정한 태아 상태, 태아 사망
• 스테로이드 투여 후 48시간 후 분만
- 지속적으로 악화되는 심각한 신기능 저하
- PPROM, 조기 진통, 양수과소증, FGR
② 34주 이후: 즉시 분만
③ 34주 미만: 34주까지 경과관찰 + 태아 폐성숙을 위한 스테로이드
3) 자간증(eclampsia)
(1) 응급처치: 기도확보, 산모 낙상 예방 등
(2) MgSO4 투여 → 분만
전자간증의 치료 | |||
Non-severe | 37주 이후 | 즉시 분만 | |
37주 미만 | 경과관찰 | ||
Severe | 34주 이후 | 즉시 분만 | 1. Labetalol / hydralazine / nifedipine 2. MgSO4 3. 폐부종 → furosemide |
34주 미만 | 경련, 폐부종 등 심각한 이상 → 스테로이드 + 분만 나머지 경우 → 스테로이드 + 경과관찰 | ||
7. HELLP 증후군
1) 개요
(1) Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet이 동반된 임신 관련 합병증
(2) 병태생리
① 전자간증의 한 종류인지, 전혀 다른 질병인지에 대해서는 논란이 있음
② 전반적으로 전자간증과 유사한 임상양상
③ 대부분의 경우 중증 전자간증의 진행 과정에서 발생한다고 알려져 있으나, 일부의 경우 고혈압, 단백뇨를 동반하지 않고 HELLP syndrome 단독으로도 발생 가능
2) 임상양상: 복통, 오심/구토, 고혈압, 부종 등
3) 검사소견
(1) Hemolysis: Hb↓, indirect bilirubin↑, LDH↑, haptoglobin↓, PB smear 상 schistocyte
(2) Elevated liver enzymes: AST/ALT↑ (정상 상한치의 2배 이상)
(3) Low PLT: < 100,000/mm3
(4) 기타: BUN/Cr↑ (AKI), U/A - 단백뇨, CXR - 폐부종 등
4) 치료: 전자간증의 치료와 유사함
(1) 고혈압 및 폐부종 대증치료: Labetalol, furosemide 등
(2) 경련 예방: MgSO4
(3) 분만: 전자간증의 적응증과 유사함
Williams 26e, pp.688-730