산과

임신 중 태아안녕평가

분만 전 태아안녕평가

이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.

: Antepartum assessment

임신 중 태아감시는 크게 1) 분만 진통이 시작되기 전 외래 진료 환경에서 시행하는 분만 전 태아안녕평가와, 2) 분만 진통이나 양막파수 등이 발생한 이후 분만의 과정에서 시행하는 분만 중 태아안녕평가가 있으며, 본 단원은 전자에 대해서 다루고 있다. NST를 그래프만 보고도 해석할 줄 알아야 하며, NST의 결과와 양수과소증 유무 등을 토대로 분만의 적응증에 해당하는지 판단할 수 있어야 한다.

1. 비수축검사(nonstress test, NST)

* 많은 의대생들, 심지어 가끔 전공의와 교수님들조차 전자태아심박동-자궁수축감시검사(fetal cardiotocography, CTG)를 편의상 NST라고 부르지만, 이는 엄밀히 말해 부정확한 표현이다. NST는 CTG라는 도구를 이용하는 다양한 검사들 중 하나이며, 분만 전 태아감시에만 적용되는 검사다.

1) 적응증

(1) 태아 이상: 태동 감소, 태아성장지연, 다태임신 등

(2) 산모의 동반질환: > 35세, 고혈압, 당뇨, 전신홍반루푸스 등

(3) 산과적 합병증: 전자간증, 임신성 당뇨병(insulin이 필요한), 양수과소증, 유산/사산 과거력 등

* 즉, 원칙적으로는 NST를 아무 이유 없이 루틴하게 시행하지는 않으며, 태아에 이상이 발생할 만한 상황에서 시행한다.

2) 원리

(1) 태동(fetal movement)이 있을 때, 정상적으로 태아의 자율신경계에 의해 태아 심박수(fetal heart rate, FHR)가 일시적으로 상승함

(2) 따라서, 일시적인 FHR 상승은 태동의 존재 및 태아의 안녕을 시사함

3) 과정: 20분 동안 아무 자극 없이 FHR와 태동을 측정

(1) FHR은 CTG 기계가 측정하며, 태동은 산모가 느낄 때 기록하는 방식으로 측정함

(2) 32~24주부터 1주마다 시행 (태아성장지연의 경우 26~28주부터 더 자주 시행하기도 함)

4) 해석

(1) 반응성(reactive): FHR이 아래 조건을 모두 만족할 때 '반응성'으로 진단

① 15 bpm 이상 상승하여

② 15초 이상 지속되는 현상이

③ 20분 내 2회 이상 관찰됨

④ 만약 반응성 소견이 없을 경우 태아가 수면 중일 수도 있으므로 진동기로 깨운 후 다시 20분간 재검

(2) 무반응성(nonreactive)

① 20분 + 태아 깨우기 + 20분 이후에도 반응성이 없을 때

② 태아성장지연, 태아 산혈증(acidemia), 양수과소증 등과 연관되어 있음

* NST 중 나타날 수 있는 기타 이상소견(FHR deceleration, loss of variability, sinusoidal pattern 등)은 분만 중 태아감시 단원 참고.

2. 양수과소증(oligohydramnios)

양수, 태반, 탯줄 이상 단원 참고

1) 개요

(1) 양수량의 관리 기전: 임신 2~3분기에는 태아의 양수 삼킴 + 소변 배설로 조절됨

(2) 원인

① Uteroplacental insufficiency: 전자간증, DM 등

* 태반에 이상이 생겨 fetal circulation 감소 → 태아 renal flow 감소 → 태아 소변량 및 양수 생성 감소 → 만성화될 시 양수량 감소

② 기타: 선천성 태아 신장 기형, 산모의 약물 복용(NSAID, ACEi 등), 조기양막파수(PROM), 과숙임신 등

* 즉, 양수과소증은 태아 안녕이 저해되었을 가능성이 높음을 시사하므로 분만 전 태아감시의 주요한 지표 중 하나로 기능한다.

2) 진단

(1) 양수지수(amniotic fluid index, AFI) < 5 cm

① 산모의 자궁을 4등분해 각각의 사분면에서 양수 깊이가 가장 깊은 곳을 측정해 합산

② 정상 범위: 5~24 cm

(2) 최대양수수직깊이(deepest vertical pocket, DVP) < 2 cm

① 산모의 자궁 전체에서 양수 깊이가 가장 깊은 곳을 측정

② 정상 범위: 2~8 cm

* AFI의 진단기준이 < 5 cm인지, ≤ 5 cm인지에 대해서는 같은 교과서 안에서도 챕터에 따라 서술이 다르다. DVP에 대해서도 마찬가지다. 국시에서 아직까지는 진단이 명확한 증례들만 출제되었다.

3) 처치

(1) < 36주 + 정상 크기 + 정상 해부학적 구조: 경과관찰

(2) ≥ 36주 or 비정상 크기 or 비정상 해부학적 구조: 분만

3. 생물리학계수(biophysical profile, BPP)

1) 과정: NST + US를 이용해 30분 동안 아래 요소를 평가해 10점 만점으로 합산

요소	2 점	0 점
NST	반응성	무반응성
Breathing	흉곽/복부 움직임 ≥ 30초 & ≥ 1회	흉곽/복부 움직임 < 30초 or 없음
Movement	몸통/사지 움직임 ≥ 3회	사지 움직임 < 3회
Tone	사지 flexion & extension ≥ 1회	사지 flexion & extension 없음
Amnionic fluid	양수과소증 없음	양수과소증 있음

2) 처치

(1) 점수가 낮을수록 태아 가사(fetal asphyxia)의 가능성이 높음 → 임신 지속이 위험하므로 빠른 분만 필요

(2) 같은 점수여도 양수과소증이 있을 경우 더 적극적인 처치(빠른 분만 등)가 필요

10 점	-	정상 소견 → 1주 후 재검
8 점	양수 정상	정상 소견 → 1주 후 재검
8 점	양수과소증	≥ 36주 → 분만 < 36주 → 경과관찰
6 점	양수 정상	≥ 37주 → 분만 < 37주 → 24시간 후 재검
6 점	양수과소증	≥ 36주 → 분만 < 36주 → 경과관찰
4 점	-	≥ 32주 → 분만 < 32주 → 산모/태아 상태에 따른 개별화된 처치
0~2 점	-	→ 분만

3) 수정 생물리학계수(modified BPP)

(1) BPP의 5가지 항목을 모두 측정하려면 시간과 비용이 많이 필요하므로, NST와 양수량 측정만 시행하는 검사

(2) 일반 BPP와 비교해 태아 안녕 예측도가 비슷함

* 국시에서도 약 10년 동안 BPP 5개 항목의 점수를 따지는 문제는 출제된 적이 없으며, 양수과소증이 있지만 < 36주이며 기타 이상이 발견되지 않아 경과관찰하는 문제만 2017년에 1회 출제된 바 있다.

4. 기타 검사

1) 수축자극검사(contraction stress test, CST): 최근에는 NST로 거의 대체됨

(1) 원리

① 자궁수축시 태반 혈류가 감소하는데, 기존에 uteroplacental insufficiency가 있을 경우 혈류 감소가 더욱 두드러짐

② 태반 혈류 감소가 심할 경우 FHR deceleration(분만 중 태아 감시 단원 참고)이 저명하게 확인될 수 있음

(2) 과정: 유두 자극 또는 oxytocin 투여를 통해 약한 자궁수축 유발 → CTG상 FHR deceleration이 발생하는지 확인

* 자궁수축을 인위적으로 유발하므로, 질분만의 금기에 해당할 경우 CST도 시행할 수 없다.

(3) 해석: 10분 동안 40초 이상의 자궁수축이 있을 때, late deceleration이 자궁수축의 절반 이상 횟수에 발생할 경우 양성으로 진단

2) 도플러 초음파

(1) 탯줄동맥(umbilical artery): 태아성장지연의 진단에 유용

(2) 중대뇌동맥(middle cerebral artery): 태아 빈혈의 진단에 유용

(3) 정맥관(ductus venosus): 태아 심부전 등의 진단에 유용

Williams 26e, pp.383-395