분만 중 태아안녕평가
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: Intrapartum assessment
분만은 산모뿐만 아니라 태아에게도 위험할 수 있는 과정이며, 분만이 시작되기 전까지 정상 상태였더라도 드물게 상태가 악화될 수 있으므로 모니터링이 중요하다. 태아 심박수(fetal heart rate, FHR)의 측정이 가장 중요한 지표로 활용되며, 최근에는 직접적인 청진보다는 전자태아심박동-자궁수축감시검사(cardiotocography, CTG)를 통해 측정한다. 본 단원은 분만 중 발생할 수 있는 CTG 소견과 이에 대한 처치에 대해 다루고 있다. CTG의 해석은 본 단원뿐만 아니라 난산, 조산, 과숙임신 등 다양한 단원에서도 문제를 풀 때 필수적이므로 반드시 잘 알아두어야 한다. CTG 이외의 분만 중 태아감시 방법으로 태아 두피 채혈, 태아 산소포화도, 태아 심전도 등의 방법들이 있으나, 실제 임상에서 잘 사용되지 않으며 국시에서도 출제된 바가 없어 본 단원에서는 다루지 않는다.
1. 전자태아심박동-자궁수축감시검사
1) 개요: 태아 심박수, 자궁수축을 실시간으로 측정하는 검사
(1) 분만 전: 비수축검사(nonstress test, NST) 등의 형태로 활용됨
(2) 분만 중: 분만 진통의 1st stage(자궁수축 시작)는 30분, 2nd stage(태아 만출 시작)는 15분 간격으로 측정
• 고위험 임신의 경우 각각 15분, 5분 간격으로 측정하기도 함
2) 태아 심박수: 분당 횟수(bpm) 단위로 측정
(1) Internal monitoring: 양막을 파수시키고, 태아 두피에 전극을 부착하여 심박수를 측정
(2) External monitoring: 산모 복부에 Doppler 탐촉자를 부착하여 태아 심장 판막의 움직임을 감지해 심박수를 측정
3) 자궁수축: 수축압력(mmHg) 단위로 측정 or 추정
(1) Internal monitoring: 자궁 내부에 압력을 측정하는 카테터를 삽입하여 수축압력을 직접적으로 측정
(2) External monitoring: 산모 복부에 부착된 센서가 자궁이 수축할 때 얼마나 움직이는지를 측정해 수축압력을 추정함
* External monitoring시에는 자궁수축이 없는 상태를 15~20 mmHg로 임의 설정한 다음, 자궁수축시 추정되는 수축압력을 mmHg 단위로 표시한다. 즉, external monitoring시 나타나는 그래프의 y축 값은 절대적인 수축압력이 아니며, 상대적인 추정값이다. 국시 문제에서 internal과 external 중 어떤 방식으로 측정했는지 직접적으로 알려주는 경우는 없다.
4) 그래프의 기본 형태
(1) 가로축: 시간 - 별다른 표기가 없는 경우 작은 사각형 6개 = 3 cm = 1분
(2) 세로축: 심박수(bpm), 자궁수축압력(mmHg)
2. FHR의 baseline
1) Baseline의 정의: 10분 동안의 FHR의 평균값 (5 bpm 단위로 반올림)
• 정상 FHR: Baseline 110 ~ 160 bpm
2) 태아 빈맥(tachycardia): Baseline > 160 bpm
• 원인: 산모 발열(감염 등), 태아 빈맥성 부정맥, 태아 손상 등
3) 태아 서맥(bradycardia): Baseline < 110 bpm
• 원인: 태아 저산소증, 태아 서맥성 부정맥 등
4) FHR 변이도(variability)
(1) 정의: FHR이 baseline에서 불규칙적으로 증가/감소하는 현상
• Baseline에서 1분 동안 FHR의 최대값과 최소값의 차이로 계산함
(2) 의미: FHR의 variability는 태아의 심장이 교감/부교감신경계에 얼마나 잘 반응하는지를 나타냄 = 태아 심기능의 지표
① Variability 증가: 태아의 움직임, 호흡
② Variability 감소: 태아 산혈증(acidemia), 산모에의 진통제 투여, 약물(steroid, MgSO4 등)
5) 굴모양곡선(sinusoidal): Sine wave 형태가 3~5주기/1분 형태로 20분 동안 지속
• 태아 뇌출혈, 중증 태아 질식, 중증 태아 빈혈 등
3. FHR의 심박수 감소(deceleration)
1) Early deceleration
(1) 정의
① FHR의 완만한 감소: Onset~nadir 사이의 간격 ≥ 30초
② Deceleration의 시작/최저점/끝이 각각 자궁수축의 시작/최고점/끝과 대개 일치함
(2) 원리: 자궁수축 → 태아의 머리가 눌림 → 태아 vagus n. 자극 및 부교감신경 활성화 → FHR 감소
(3) 임상적 의의: 정상
2) Late deceleration
(1) 정의
① FHR의 완만한 감소: Onset~nadir 사이의 간격 ≥ 30초
② Deceleration의 시작/최저점/끝이 각각 자궁수축의 시작/최고점/끝보다 늦게 발생함
(2) 원리: 자궁수축 → 태반 혈류 감소 → 태아 저산소증(hypoxia) → chemoreceptor가 자극되어 FHR 감소
(3) 임상적 의의: 비정상
① 태반 기능 저하: 과도한 자궁수축(oxytocin 과투여 등), 전자간증, 산모 DM 등
② 태반으로의 모체 혈류 감소: 산모 저혈압(경막외 마취 등)
* 자궁수축이 있으면 태반 혈류가 감소하는 것은 당연하지만, 태반의 기능이 정상일 경우 일시적인 혈류 감소는 태아 저산소증을 잘 일으키지 않는다. 반면에, 기존의 태반 기능이 나쁘다면 일시적인 혈류 감소도 태아에게 치명적일 수 있다.
3) Variable deceleration
(1) 정의
① FHR의 급격한 감소: Onset~nadir 사이의 간격 < 30초
② Deceleration의 시작이 자궁수축의 시작과 관계없을 수도 있음
③ 지속시간 15초 ~ 2분
(2) 원리: 자궁수축 or 태아 움직임 → 탯줄이 눌림 → 태아 혈압 상승 & 태아 저산소증 → 부교감신경 활성화 → FHR 감소
(3) 임상적 의의: 정상 or 비정상
① 가장 흔한 deceleration 형태로, 탯줄 압박이 정상 분만 과정에서 일시적으로 발생한 것인지, 병적 원인이 있는지 구분하기 어려움
② 반복적으로 발생하거나, absent~minimal variability가 동반될 경우 병적 상황을 반드시 의심해야 함
4) Prolonged deceleration
(1) 정의: FHR의 감소 + 지속시간 2~10분 (≥ 10분일 경우 정의상 baseline이 바뀌게 됨)
(2) 임상적 의의: 정상 or 비정상 (각 임상적 상황에 맞는 판단 필요)
① 자궁경부 진찰, 자궁 과수축, 누운자세 저혈압 증후군, 경막외 마취 등
② 탯줄 압박의 장기화, 탯줄 꼬임, 태반조기박리, 산모 저혈압/저산소증, 산모 경련 등
4. FHR 이상에 대한 처치
1) 경과관찰: 아래 3가지 모두 만족시
(1) 정상 baseline FHR (110~160 bpm)
(2) Moderate~marked variability (≥ 6 bpm)
(3) Deceleration 없음 or early deceleration
2) 기본적 처치: 위 '1)'에 해당하지 않는 경우
① 측와위(lateral decubitus)로 체위변경 | • 자궁의 IVC 압박 해소 및 전신 순환 개선 |
② 수액 투여 | • 산모 혈장량 증가 → 태반 혈류 증가 |
③ 자궁수축제 중단(oxytocin 등) | • 자궁 이완 → 태반 혈류 증가 |
④ 산소 투여 (저산소증 있을 시) | • 산모 PaO2 증가 → 태아로의 산소 전달 증가 |
⑤ 원인 파악 및 교정 |
3) FHR 패턴별 처치의 상세
(1) 태아 빈맥, 태아 서맥: 위의 '기본적 처치' 시행
(2) Absent~minimal variability: 위의 '기본적 처치' 시행
(3) Sinusoidal pattern: 위의 '기본적 처치' 시행
(4) Late deceleration: 위의 '기본적 처치' 시행
(5) Variable deceleration: 위의 '기본적 처치' 시행
① 골반 내진으로 탯줄 탈출(umbilical cord prolapse) 유무 확인 (자궁경부/질 내 박동성 덩이)
② 탯줄 탈출(+): 태아를 손가락으로 밀어올려 탯줄 압박을 완화 + 동시에 제왕절개술을 위해 수술실로 이동
③ 탯줄 탈출(-): 양수주입술(amnioinfusion) 고려
④ Variable deceleration만 경미하게 있고 나머지가 모두 정상이라면 단순 경과관찰도 고려 가능
(6) Prolonged deceleration: 위의 '기본적 처치' 시행
(7) 자궁 과수축(tachysystole, 수축 > 5회/10분) 동반: 자궁수축억제제(tocolytic) 고려 (ritodrine, terbutaline 등)
* 난산 단원의 '자궁 빈수축' 참고
4) FHR 이상소견이 '기본적 처치'에도 교정되지 않을 경우: 즉각적인 분만(대부분 제왕절개술) 고려
* 일반적인 질분만을 시도할 경우 자궁수축이 지속되며 태반 혈류가 감소해 태아 상태가 악화될 수 있다. (제왕절개술 적응증 참고)
FHR deceleration 및 처치 |
• 경과관찰 |
• 측와위, 수액 투여, 자궁수축제 중단, 산소 공급 |
• 골반 내진 → 탯줄 탈출이 확인되면 제왕절개술 • 측와위, 수액 투여, 자궁수축제 중단, 산소 공급 + 양수주입술 고려 |
• 측와위, 수액 투여, 자궁수축제 중단, 산소 공급 |
Williams 26e, pp.446-466