임신에 대한 모체의 적응

(1) 혈장량 증가

① 목적: 태아 및 비대해진 자궁에의 충분한 산소/영양 공급, 산모의 출혈에 대한 대비

② Renin-angiotensin-aldosterone system(RAAS)이 활성화 → Na⁺ & 수분 retention

(2) 혈장량↑ → 심장의 preload↑ → cardiac output 증가

(3) 혈관 확장 → 말초혈관 저항↓

(4) Cardiac output 증가와 말초혈관 저항 감소의 net effect → 전체적인 혈압은 약간 감소

• 혈류량 증가에 의해 청진상 S₃, 수축기 심잡음이 정상적으로 들릴 수 있음

(1) 병태생리

① Supine position에서 자궁이 중력에 의해 IVC를 누름

② 혈액의 venous return에 장애 발생 → preload 감소 → cardiac output 감소 → 저혈압

(2) 임상양상: 어지러움, 오심/구토 등

(3) 치료: 측와위(lateral recumbent position)로 체위 변경 (옆으로 돌아 누움)

(1) IVC, ovarian vein 등의 압박으로 인해 하지의 혈류가 잘 올라오지 못함

(2) 이로 인해 하지 부종, 치핵(hemorrhoid), 정맥류(varicose vein), 심부정맥혈전증(DVT) 등 발생

(1) 철분 요구량의 증가: 혈장량 증가 + 태아의 조혈

① 1분기: 요구량 낮음 → 철분 보충 불필요

② 2~3분기: 급격한 RBC 생성↑ → 철분 보충 필요

③ 보충 없이 단순 식이조절로 철분 요구량을 만족시키기는 어려움

(2) 임신 중 빈혈

① 혈장량 증가로 인해 정상적으로 Hb 수치가 감소할 수도 있음

② 철분 부족시 빈혈 발생

(1) 혈전 생성 효과: 응고인자 합성 증가

(2) 혈전 저해 효과: Plasminogen 합성 증가

(3) 위 두 과정의 net effect: 임신 중에는 혈액의 응고 경향성이 증가

(1) 자궁이 비대해지며 diaphragm을 약 4 cm 가량 위로 압박함

(2) 따라서 잔기량(residual volume) 감소

(3) 단, 일회호흡량(tidal volume) 등은 보존되며, 오히려 증가할 수도 있음

(1) Progesterone에 의해 medulla의 호흡중추의 threshold가 낮아져 산모의 respiratory effort가 증가함

(2) 따라서 환기량↑ → PaCO₂↓ → 호흡성 알칼리증 → HCO₃^-↓ 보상자용

• 산모의 정상 PaCO₂ = 25~35 mmHg (↔ 일반인의 경우 35~45 mmHg) (즉, 산모의 40 mmHg는 비정상 소견)

(3) 단, 일상생활에 지장이 있을 정도일 경우 반드시 추가적 평가 필요

(1) 요관 압박: 수신증(hydronephrosis) 발생 가능

① 요 정체로 인해 요로감염에 취약해짐

② 단, 수신증으로 인한 신기능 저하는 거의 없음

(2) 방광 압박: 복압성 요실금(stress urinary incontinence) 발생 가능

(1) 원리: 혈장량 증가 → 사구체로 여과되는 혈액량도 증가

(2) 효과

① 소변량 증가: 빈뇨, 야간뇨가 흔해짐

② 혈중 Cr 감소: 혈장량 증가로 인한 Cr 농도 감소 + GFR 증가로 인한 Cr 배설 증가

• 산모의 정상 Cr은 < 0.9 mg/dL (↔ 일반 가임기 여성의 경우 1.1~1.2 mg/dL도 정상으로 볼 수 있음)

* 중증 전자간증의 진단기준 중 하나로 Cr > 1.1 mg/dL이 있다. 임신 상태가 아니라면 1.1 mg/dL은 정상으로 볼 수도 있었을 것이다.

(1) Glucosuria: 정상적으로 발생 가능

① GFR 증가로 인해 재흡수될 수 있는 양보다 많은 양의 glucose가 여과됨

② 단, glucose 2+는 정상으로 보기 어려우며, 1+ 이더라도 DM 가능성을 무시해서는 안됨

(2) Hematuria: 원인 평가 필요 (요로감염, 요로결석, 사구체 질환 등)

(3) Proteinuria: > 300 mg/day(> 300 mg/gCr)일 경우 원인 평가 필요 (특히 고혈압 동반시 전자간증 의심)

(1) Na⁺: ADH가 분비되는 threshold가 낮아져 수분 재흡수 증가 → Na⁺ 감소

• 이에 따라 osmolality도 감소

(2) K⁺: 혈장량 증가에 의해 농도 감소

(3) Ca: Albumin 농도 감소에 의해 전체 Ca 농도 감소 (단, ionized Ca²⁺는 변화 없음)

(1) 성장호르몬(growth hormone): 약간 증가 (임신 초기에는 산모의 뇌하수체, 중기~후기에는 태반이 분비)

(2) 프로락틴(prolactin): 증가 (출산 후 모유 생성을 위해 증가)

(1) TSH, free T₄

① 1분기에는 TSH↓, free T₄↑ 가능

• β-hCG가 TSH와 구조가 유사함 → 갑상샘을 자극하여 fT₄↑ → 음성 피드백에 의해 TSH↓

② 이후 임신 전 수준으로 정상화됨

③ 즉, 1분기의 일시적인 TSH와 fT₄의 변화는 정상일 수 있으므로 경과관찰

(2) Total T₃, total T₄

• Thyroxin-binding globulin(TBG)의 합성이 증가하므로 free가 아닌 total T₃/T₄는 증가할 수 있음

(3) 갑상샘호르몬은 태아 발달에 매우 중요하므로 euthyroid 상태 유지가 매우 중요

(1) 공복 저혈당: Fasting 시에는 태아에게 glucose가 우선적으로 공급되어 저혈당 발생 가능

(2) 식후 고혈당

① 식후 glucose가 산모의 세포로 흡수되지 않고 태아에게 전달될 수 있도록 insulin resistance 발생

② Insulin resistance로 인해 식후 고혈당, hyperinsulinemia 발생

(1) 임신 중 Ca 요구량↑ (∵ 태아 골격 형성)

(2) 태반에서 PTHrP 합성 → vit. D↑ → 소장의 Ca 흡수↑

(1) Striae gravidarum: 주로 복부에 발생하는 붉은 선 (흔히 '튼살'이라고도 부름)

(2) 색소침착: 특히 생식기, 유륜 부위에 호발

(3) Palmar erythema, spider angioma 등: Estrogen 증가에 의해 발생

* 간경변 환자에게서도 보이는 소견인데, 이 또한 estrogen 증가에 의해 발생한다.