임신과 감염질환
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
임신성당뇨병과 더불어 임신의 내·외과적 합병증 단원에서 가장 많이 국시에 출제되는 부분이다. 감염병 중 산모에게서 빈번히 발생하는 요로감염은 ‘임신과 ‘비뇨기계질환’에서 따로 다루도록 한다. 풍진, VZV, 예방접종 등의 주제가 많이 출제되므로 유심히 공부해야 한다. 원인균의 종류가 많은데, 각각 치료를 헷갈리지 않게 정리하는 것이 중요하다.
1. 수두대상포진바이러스(VZV)
1) 태아에의 영향: 확률은 낮으나 태반을 통과해 태아를 감염시킬 수 있음
* Congenital varicella syndrome: FGR, chorioretinitis, microphthalmia, hydronephrosis 등
2) 임상양상
(1) 수두: 발열, 전신 수포성 발진 → 가피
(2) 대상포진: Dermatome을 따라 일측성으로 분포한 통증이 동반된 수포성 발진
3) 산모에게 노출시 처치
(1) 산모 수두 감염 과거력 있음: 항체 있으므로 경과관찰
(2) 산모 수두 감염 과거력 없음: VZV serologic test 시행
① IgG (+): 항체 있으므로 경과관찰
② IgG (-): 감염 예방을 위해 varicella zoster immunoglobulin(VARIZIG) 투여
(3) 분만 4일 전부터 노출되거나 감염된 경우: 신생아에게도 immunoglobulin 투여
2. 풍진(rubella)
1) 태아에의 영향: 임신 초기의 경우 90%의 확률로 태반을 통과해 태아를 감염시킴
* Congenital rubella syndrome: 안구 이상(백내장 등), 청력손실, 선천성 심장질환
2) 임상양상: Maculopapular rash, 발열, 림프절비대 등
3) Serology 해석 및 처치: Serology 중 특히 IgM은 위양성이 많아 주의해야 함
(1) 초기평가: 산전진찰의 첫 풍진검사 or 풍진에 노출된 직후
① IgM (-) & IgG (-): 면역력 없음 → 2~3주 후 재검
② IgM (-) & IgG (+): 면역력 있음 → w/u 종료
③ IgM (+) & IgG (-): 감염 or IgM 위양성 → 2~3주 후 재검
④ IgM (+) & IgG (+): 감염 or IgM 위양성 → 2~3주 후 재검
* 산전진찰의 ‘첫’ 풍진검사, 풍진에 노출된 ‘직후’라는 단서가 중요하다. 똑같은 IgM(-), IgG(+) 소견이라도 풍진에 노출된 ‘직후’에는 기존의 면역력이 있음을 뜻하는 반면, 풍진에 노출된 지 1주일~열흘 정도가 지났다면 드물지만 현재 풍진 감염을 뜻할 수 있기 때문이다. 후자의 경우 2~3주 후 재검을 통해 1) IgM (+)으로 변하지 않는지, 2) IgG가 증가하지 않는지를 확인해야 한다.
(2) 2~3주 후 재검: 다음과 같은 경우에 감염을 강력하게 시사함.
① 2~3주 전의 IgM or IgG (-)가 IgM or IgG (+)로 바뀜 (seroconversion)
② IgG가 증가
* IgM은 (-)에서 (+)로 바뀌어야 한다. IgM (+)에서 titer가 변하지 않고 그대로 유지되는 것은 큰 의미가 없고, 오히려 위양성일 가능성이 높다.
(3) IgG 결합능(avidity): IgG는 만들어진 지 시간이 오래 지날수록 성숙해지며 결합능이 상승하기 때문에 수치에 따라 감염의 시점을 특정하는 데 유용함
① Low avidity: IgG가 최근에 만들어짐 → 최근에 감염되었음을 시사
② Borderline avidity: 애매하므로 2~3주 후 IgM, IgG 재검
③ High avidity: IgG가 오래 전에 만들어짐(과거 감염, 예방접종 등) → 경과관찰
4) 치료: 없음. 태아 감염 가능성이 높을 경우 산모와 임신 중절에 대해 논의
3. 매독(syphilis)
1) 태아에의 영향: 임신 주수에 관계없이 태반을 통과해 태아를 감염시킴
2) 임상양상: 생식기 무통성 단일 궤양, 림프절비대, 피부 발진, 신경학적 증상 등
3) 검사소견
(1) 선별검사: VDRL, RPR
(2) 확진검사: FTA-ABS, MHA-TP, TP-PA, TPHA
4) 치료: Benzathine penicillin (1st line)
• 임신 4개월 내 치료받으면 태아 감염 예방, 4개월 이후 치료받으면 태아까지 치료
4. 인플루엔자
1) 임상양상 및 검사소견
(1) 주호소: 발열
(2) 기타 증상 및 징후: 기침, 인후통, 근육통
(3) 인플루엔자 신속항원 검사: 양성
2) 치료
(1) 증상 발현 초기(2일 이내): Oseltamivir, zanamivir
(2) 증상 발현 후기: Conservative care
* Oseltamivir 등의 neuraminidase inhibitor는 세포 내에서 virus가 방출되는 것을 막는 기전이기 때문에 증상 발현으로부터 2일 후 이미 바이러스가 다 방출되고 난 뒤에는 큰 의미가 없다.
5. 분만 중 GBS prophylaxis
1) Group B streptococcus(GBS)
(1) 신생아 뇌수막염, 신생아 패혈증의 주 원인균 중 하나
(2) 산모의 자궁내막염(endometritis)의 주 원인균 중 하나
(3) 주로 양막파수 후 ascending infection 또는 birth canal에서 감염
(4) 예방이 중요: 분만 중 항생제 투여의 적응증에 해당할 경우 반드시 투여
2) GBS 선별검사
(1) 임신 36~38주에 vaginal & rectal culture 시행
(2) 아래의 경우를 제외하고는 모든 산모에게 시행
① 현재 임신에서 GBS bacteriuria 확인된 경우
② 이전 출산 자녀의 invasive GBS disease 과거력
* 위 두 경우에서 선별검사를 하지 않는 이유는 검사 결과와 관계없이 어차피 예방적 항생제를 투여해야 하기 때문이다.
3) 분만 중(intrapartum) 예방적 항생제 적응증
(1) GBS bacteriuria
(2) 이전 출산 자녀의 invasive GBS disease 과거력
(3) 현재 임신 중 GBS culture (+)
(4) GBS status 미상 + 아래 중 1가지
① 조산 (< 37+0주) (‘조기양막파수’, ‘조기 진통’ 단원 참고)
② 양막파수 후 18시간 이상 경과
③ 분만 중 체온 ≥ 38.0 oC (‘조기양막파수’의 ‘융모양막염’ 참고)
④ GBS PCR(+)
⑤ 이전 임신의 GBS(+) 과거력
4) 분만 중 예방적 항생제의 비적응증: 아래의 경우에는 불필요함
(1) 현재 임신 중 GBS culture (-)
* 임신 36~38주 또는 late gestation에 시행한 culture에 한함
(2) 분만진통 & 양막파수 전에 C/sec 시행
(3) GBS status 미상 + GBS PCR(-) + 위험요인(-)
6. 임신과 예방접종
1) 원칙
(1) 사백신: 접종해도 무방
(2) 생백신: Live attenuated vaccine이라고도 하며, 임신 중 접종하지 않는 것이 원칙
• MMR (홍역-볼거리-풍진, measles-mumps-rubella)
• VZV (수두대상포진바이러스, varicella-zoster)
• 소아마비(polio), 황열(yellow fever) 등
2) 인플루엔자: 임신 기간에 겨울이 포함되는 모든 산모에게 권고
3) 파상풍-디프테리아-백일해 (Tdap): 27~36주에 모든 산모에게 권고
• 백일해는 영아에게 치명적일 수 있음 → 그러나 소아 DTaP는 생후 2개월에 접종함
• 영아는 소아 DTaP를 맞기 전까지 maternal antibody에 수동면역으로 의존해야 함
• Maternal antibody의 maximum transfer를 위해 27~36주에 접종
4) MMR
• 생백신이기 때문에 임신 중 접종하지 않고, 임신 전 접종시 1개월간 피임 필요
• 그러나 임신 사실을 모르고 MMR을 접종했더라도 기형을 일으킨다는 근거는 없으므로 경과관찰
Williams 26e, pp.188-190, 1182-1211