임신과 소화/신장비뇨기 질환

(1) 정의: 임신의 초반에 주로 나타나는 오심과 구토

(2) 역학: 임신 1분기에 호발하며, 20주 이상까지 지속되는 경우는 드묾

(3) 병태생리: 임신 초기에 hCG가 TSH와 구조가 비슷하여 갑상샘을 과자극해 갑상샘호르몬이 과분비되는 현상과 연관되었다고 추정됨

(1) 말로리-바이스 증후군: 반복적 구토로 인한 식도점막 손상 및 위장관 출혈 → 심할 경우 식도 파열(Boerhaave 증후군)도 가능

(2) Hypokalemic hypochloremic metabolic alkalosis, starvation ketoacidosis 등

(3) 급성 신손상: 탈수 및 횡문근융해증으로 인해 발생 가능

(4) 응고장애: Vit. K 부족 섭취 부족으로 인해 발생

(5) 베르니케 뇌증(Wernicke encephalopathy)

① 원인: Thiamine(vitamin B₁) 부족

② 임상양상: 안근마비(ophthalmoplegia), 운동실조(ataxia), 혼란(confusion)

* 흔히 알코올 사용장애 환자에 발생하지만, thiamine 결핍을 유발할 수 있는 모든 상태에서 발생할 수 있다.

(1) Doxylamine + pyridoxine(vitamin B₆)

(2) 기타 항구토제: Ondansetron, metoclopramide, promethazine 등

(3) 기타 보존적 치료: 수액 공급, 전해질 교정 등 영양 공급 → 심할 시 장관영양 or 정맥영양 고려

(4) Thiamine: 베르니케 뇌증 발생시

(1) 주호소: RLQ 복통, 우측 옆구리 통증 등(충수돌기가 자궁에 의해 우상방으로 이동함)

(2) 기타 증상 및 징후: 발열, 오심/구토(정상 임신에서도 흔한 증상) 등

(1) US: 지름이 7mm 이상이고 눌러지지 않는 구조물

(2) MRI: 산모에서 가장 정확한 진단검사

(3) 복부 CT는 태아 방사선 조사를 피할 수 없으므로 US/MRI로 진단이 가능하다면 잘 사용하지 않음

(1) 간의 bile acid 배설에 이상이 생겨 hyperbilirubinemia가 발생하는 질환

(2) 병태생리

① 간내 bile acid excretion을 담당하는 단백질 펌프의 유전적 이상 + 임신 중 sex steroid 호르몬의 변화

② 이로 인해 bile이 배설되지 못하고 혈액 내 축적 → hyperbilirubinemia

(1) 주호소: 가려움증, 황달

(2) 혈액검사

① Bilirubin↑: ~ 5 mg/dL

② AST/ALT↑: ~ 200 U/L

(1) Ursodeoxycholic acid

(2) 가려움증에 대한 대증치료: Antihistamine, 국소적 보습제

(1) 지방이 간세포 내부에 빠르게 침착되어 급성 간부전을 일으키는 산과적 응급 질환

(2) 병태생리

① 여러 유전적/환경적 요인으로 인해 fatty acid metabolism에 장애 발생

② Metabolic pathway의 intermediate product이 혈액 및 간세포 내 축적됨

③ 이로 인해 지방간(fatty liver)을 포함한 다양한 임상양상 발생

(1) 주호소: 오심/구토, 상복부 통증

(2) 기타 증상 및 징후

① 황달, 피로, 고혈압(전자간증, HELLP 증후군과 감별 필요)

② 부종, 복부팽만, 호흡곤란: 간부전으로 인한 복수/흉수 등

③ 지남력 저하, 의식저하: 간성 뇌증

(1) 간세포 손상 및 간기능 저하

① AST/ALT↑: 200~800 U/L

② Bilirubin↑: 4~10 mg/dL

③ Albumin↓

(2) 용혈(hemolysis): WBC↑, PLT↓, LDH↑

(3) 응고장애(coagulopathy)

① PT/aPTT↑: 간의 응고인자 합성능 저하

② DIC 양상: Fibrinogen↓, D-dimer↑

* 참고: 임신 중 급성 간질환의 감별진단

(1) 중환자 보존적 치료

(2) 분만: 가능한 조속히 시행 (분만 후 간기능이 호전되는 경우가 많음)

• 대부분 C-sec이나, 응고장애의 정도에 따라 적절히 결정해야 함)

(1) 면역억제제: Cyclophosphamide, methotrexate를 제외하면 대부분 사용 가능

(2) 생물학적 제제: 분만 4~10주 전에 중지 (∵ 산욕기에 면역저하 상태가 될 경우 감염 위험이 높음)

(1) 만성 B형 간염: Tenofovir (1^st line antiviral)

(2) 만성 C형 간염: 임신 중 안전성이 확립된 antiviral은 없음

(1) 진단: CT보다는 US, MRI를 주로 사용

(2) 치료

① 유증상 담석증: 대부분 출산 후 수술 (임신 중 수술도 가능)

② 급성 담낭염: 수술

③ 급성 담관염: ERCP + 항생제

(1) 정의: 요로감염의 증상 없이 발생한 유의미한 세균뇨

• 유의미한 세균뇨: 소변 배양검사상 > 10⁵ CFU/mL (단, 20,000~50,000 CFU/mL 정도여도 치료하기도 함)

(2) 검사소견: 소변 dipstick - leukocyte esterase(+), nitrite(+)

(3) 치료: 항생제 (↔ 산모, 신장비뇨기 점막을 침범하는 시술/수술 예정자를 제외하면 치료하지 않음)

• Amoxicillin, ampicillin, cephalosporin, nitrofurantoin, TMP-SMX 등

* 산모에서 ASB를 치료하지 않으면 약 25%의 환자에서 증상이 발생하며, 조산과 신생아사망의 위험도가 높아지므로 반드시 치료해야 한다.
* Nitrofurantoin, TMP-SMX는 기형유발물질이기는 하지만, 2~3분기에는 비교적 안전하며, 1분기에도 다른 항생제 사용이 어렵다면 투여하는 것이 적절하다. 기형의 확률이 증가한다고는 하나, 증가한 확률이 약 0.1~0.2% 정도에 불과하기 때문이다.

(1) 임상양상: 비임신 시와 동일 (배뇨통, 빈뇨, 절박뇨 등)

(2) 치료: ASB의 약제와 동일 (↔ 비임신 시에는 fosfomycin, nitrofurantoin, fluoroquinolone 등이 자주 사용됨)

(1) 임상양상: 비임신 시와 동일 (발열, 옆구리 통증, CVAT 등)

(2) 치료: Ampicillin + gentamicin, cefazolin, ceftriaxone, cefotaxime, 기타 광범위 항생제

* Fluoroquinolone의 경우, 동물 실험에서 임신 중 투여가 태아의 연골 형성 장애와 연관되어 있다는 결과가 있어 잘 사용되지 않는다. 단, 인체에서 명확히 증명된 바는 없기 때문에 적절한 대체제가 없다면 사용되어야 한다. 급성 신우신염의 경우 비임신 시에도 1^st line으로 곧잘 사용되는 ceftriaxone 등의 대체제가 있으므로, fluoroquinolone이 오답으로 출제되는 경우가 많다.