자궁외 임신

• 이소성 임신(heterotopic pregnancy): 다태임신 중 자궁내 임신과 자궁외 임신이 공존하는 상태

(1) 골반염 과거력: 특히 난관도 침범된 경우

(2) 난관 관련 수술력

(3) 보조생식술(assisted reproductive technology, ART): 체외수정 등

(4) 자궁내장치(intrauterine device, IUD): 자궁외 임신의 절대적인 발생 건수는 적으나, 자궁내 임신에 대한 비율이 상대적으로 높음

(1) 수정란이 비정상 위치에 착상 → trophoblast에서 β-hCG 분비 시작

(2) 그러나 정상 임신만큼 β-hCG가 상승하지 않음

(3) 배아가 점점 성장하다가 자연유산 되거나, 난관 등의 조직이 파열됨

(4) 난관 등의 파열시 대량 출혈 발생 가능

(1) 무월경: 평소 월경이 규칙적이었을 경우 특히 유의미함

(2) 질출혈: 파열시 질출혈량은 많지 않아도 복강내 출혈량은 많을 수 있음

(3) 복통: 파열시 아래와 같은 양상 가능

① 복부 반발압통: 혈복강(hemoperitoneum)으로 인한 복막 자극

② 복부팽만: 혈복강의 양이 클 경우

(1) 창백함, 어지러움, 빈맥, 저혈압: 파열로 인한 대량 출혈

(2) 우측 어깨 통증: 파열로 인한 혈복강이 우측 횡격막을 자극해 연관통(referred pain) 발생 가능

(1) Discriminatory threshold value

① 정의: 질초음파로 자궁내 gestational sac(G-sac)이 보이기를 기대할 수 있는 최소한의 β-hCG 수치

② 기준: 1500~3510 mIU/mL

* 즉, β-hCG > 1500~3510 mIU/mL일 경우 정상 임신이라면 매우 높은 확률로 질초음파상 자궁내 G-sac을 관찰할 수 있어야 한다. β-hCG가 높은데 자궁내 G-sac이 보이지 않는다면 자궁외 임신을 의심해보아야 한다. 문헌마다 1500, 2000, 3510 등 다양한 수치를 기준으로 제시하지만, 최근에는 정상 임신을 자궁외 임신으로 오진하는 것을 가능한 피하기 위해 3510 등의 높은 수치를 threshold 값으로 설정하는 것이 일반적이다.

(2) 48시간 동안의 β-hCG 변화율

¹⁾ 정상 임신의 경우 일반적으로는 200%(2배) 증가한다. 첫 β-hCG 수치가 < 1500일 경우 최소한 49%, 1500~3000일 경우 최소한 40%, > 3000일 경우 최소한 33%는 증가한다고 알려져 있으나, 그보다 적게 증가하더라도 정상 임신을 완전히 배제할 수는 없다.
²⁾ 유산의 경우 일반적으로는 35~50% 감소하나, 그보다 작은 폭의 감소도 가능하다.
³⁾ 자궁외 임신의 경우 국시 수준에서는 ±30%로 알고 있어도 큰 문제가 되지는 않으나, 실제로는 매우 다양한 양상이 가능하다. 즉, 30% 이상 증가했다면 유산은 배제할 수 있으나 자궁외 임신을 배제할 수는 없으며, 감소했다면 정상 임신은 배제할 수 있으나 유산과 자궁외 임신을 구분짓기는 어렵다.

* 대부분의 문제에서는 US상 무엇이 자궁, 난관, 난소인지 표기되어 출제된다.

(1) 태아 조직의 유무 및 위치 확인

① G-sac + (yolk sac 또는 embryo/fetus): 위치에 따라 자궁내 임신 or 자궁외 임신 확진 가능

② G-sac과 유사한 구조물: 위치에 따라 자궁내 임신 or 자궁외 임신의 가능성을 시사함

③ 아무 구조물도 관찰되지 않을 수도 있음

(2) 파열의 징후 확인: Cul-de-sac의 다량의 fluid 등

(1) 자궁내막을 긁어낸 후 검체의 융모막융모(chorionic villi)의 유무로 자궁외 임신과 유산을 감별 가능

(2) Chorionic villi(+): 자궁내 임신이 존재했었음 → 유산을 시사함

(3) Chorionic villi(-): 자궁외 임신을 시사함

(1) 혈중 progesterone: > 25 ng/mL이면 정상 임신, < 6 ng/mL이면 유산 (잘 쓰이지 않음)

(2) 곧창자자궁오목천자(culdocentesis): Cul-de-sac 내 fluid를 직접 흡인하여 혈액 유무 확인 (US로 거의 대체됨)

(1) G-sac + yolk sac/embryo/fetus: 위치에 따라 자궁내 임신 or 자궁외 임신 확진

* 즉, G-sac만 보이고 yolk sac, embryo, fetus가 보이지 않을 경우에는 어떤 상태로도 확진할 수 없으므로 β-hCG 측정+재검을 해야 한다.

(2) 이외 기타 소견: 혈중 β-hCG 검사 + 48시간 이후 β-hCG 재검

(1) G-sac의 유무 및 초기 β-hCG의 discriminatory threshold value

* US와 초기 β-hCG의 discriminatory threshold value(주로 3510 mIU/mL을 사용)의 조합을 이용해 추정진단을 잡아볼 수는 있으나, 확진은 불가능하다. 따라서 US와 초기 β-hCG의 조합이 어떻든 간에 반드시 48시간 후 β-hCG 재검과 이에 대한 해석이 필요하다.

(2) 48시간 동안의 β-hCG 변화율

(1) 적응증

① 파열: 혈역학적 불안정성, 혈복강 등

② Methotrexate 금기

* 위 적응증에 해당하지 않더라도 모든 자궁외 임신에 대해 수술적 치료를 시행할 수는 있다. 하지만 수술이 꼭 필요하지 않은 경우라면 methotrexate를 선호하는 편이다.

(2) 술식: 복강경 난관절제술(laparoscopic salpingectomy)

① 혈역학적 불안정성이 너무 심하다면 개복수술을 시행하기도 함

② 파열이 없다면 난관절개술(salpingostomy)을 시행하기도 함

(1) 적응증: 복강경 수술이 불필요할 때

(2) 금기증

① 이소성 임신: 정상 자궁내 임신이 자궁외 임신과 공존시, MTX는 기형유발물질이므로 금기

② 큰 크기(> 3.5~4.0 cm), 높은 β-hCG(> 5000~10000 mIU/mL), 태아 심박동 관찰됨

* 이 경우 MTX가 해롭다기보다는 실패율이 높아 수술이 상대적으로 선호된다.

③ 기타: 면역저하, 활동성 폐질환, 활동성 소화성궤양, 간/신기능 저하, 혈구감소증 등