자궁외 임신
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Ectopic pregnancy, 딴곳임신
산과에서 임상적으로 매우 중요한 부분이며, 그렇기에 국시에 매년 출제되고 있는 부분이다. 검사 소견을 통해 정상 임신, 유산과 감별해내는 것이 중요하다. β-hCG와 TVUSG의 소견을 조합해 추론하고 치료를 선택하는 알고리즘을 단순히 외우지만 말고 온전히 이해하고 있어야 잊어버리지 않고 제대로 문제를 풀 수 있다.
1. 개요
1) 정의: 수정란이 정상 자궁내막 이외의 부위에 착상된 임신
2) 위치: 난관, 자궁경부, 난소, 복강
3) 원인: 골반내감염(PID) 과거력, 골반내장치(IUD) 사용, 난관 내 수술, 보조생식기술(ART) 등
2. 병태생리
비정상 위치에 착상 → β-hCG 분비 시작 → 그러나 정상 임신만큼 β-hCG가 상승하지 않음 → 계속 자라다가 유산 또는 난관 파열(tubal rupture) 발생
3. 임상양상 및 검사소견
1) 주호소: 복통, 질출혈
2) 기타 증상
(1) 무월경: 규칙적인 월경 주기가 있다가 6~8주 월경이 없음
(2) 난관 파열시
• 아랫배/치골상부 압통 + 반발압통
• 저혈량: 창백한 얼굴, 어지러움, hypotension, tachycardia
3) TVUSG
(1) 자궁 내 임신낭(gestational sac, G-sac) 보이지 않음
(2) 자궁부속기 덩이 / 임신낭
4) β-hCG: 일반적으로 48시간 내 66% 이상 상승하지 않음
4. 진단 과정
1) 혈역학적으로 불안정 시: 복강경 수술을 통한 진단 + 치료 (난관 파열 의심)
2) 혈역학적으로 안정 시: TVUSG 시행 → 결과 확실하지 않으면 β-hCG 결과 조합해 판단
검사 결과 | TVUSG: G-sac (+) | TVUSG: G-sac (-) |
β-hCG > 1500~3510 | 정상 자궁내 임신 | 자궁외 임신 자궁내 임신 실패 (유산) → D&C로 감별 확진 |
β-hCG < 1500~3510 | 자궁외 임신 (pseudo-gestational sac) 자궁내 임신 실패 (유산) → D&C로 감별 확진 | 정상 자궁내 임신 자궁외 임신 자궁내 임신 실패 모두 가능 → β-hCG 48시간 추적관찰 후 다시 work-up |
(1) G-sac (+) & β-hCG 높음: 정상 자궁내 임신
(2) G-sac (+) & β-hCG 낮음:
분명 G-sac이 있지만 β-hCG가 그에 걸맞게 상승하지 못함
→ 자궁외 임신 or 자궁내 임신되었다가 유산 → D&C (감별 확진검사) 필요
* Pseudo-gestational sac: 자궁외 임신으로 인해 생긴 fluid accumulation이 자궁 내 G-sac처럼 보이는 것
(3) G-sac (-) & β-hCG 높음:
정상 자궁내 임신일 경우 이 정도의 β-hCG면 G-sac이 관찰되어야 함
→ G-sac이 없다는 것은 정상 자궁내 임신이 아니라는 뜻
→ 자궁외 임신 or 자궁내 임신되었다가 유산 → D&C (감별 확진검사) 필요
(4) G-sac (-) & β-hCG 낮음
정상 자궁내 임신이지만 아직 초음파에서 안 보일 수도 있음 → 모든 가능성 열려있음
→ β-hCG 48시간 추적관찰 후 다시 work-up 필요
3) 추가검사
(1) 자궁내막긁어냄술(dilatation & curettage, D&C)
① 자궁외 임신과 자궁내 임신 실패를 감별하는 확진검사
② Chorionic villi (+): 자궁 내 chorion이 만들어졌었음 → 유산
③ Chorionic villi (-): 수정란이 자궁 내 착상된 적 없음 → 자궁외 임신
(2) β-hCG 48시간 추적관찰
① > 50% 상승: 정상 자궁 내 임신
② > 50% 하락: 유산
③ 둘 다 아님 → 정상 자궁 내 임신은 R/O 되었으므로 D&C 감별 확진검사
5. 치료
1) 복강경 수술 적응증
(1) 난관 파열: 혈역학적으로 불안정, 혈복강 등
(2) Methotrexate 사용 불가능할 때: 다른 자궁 내 임신이 존재, lab 수치가 좋지 않음
(3) 너무 크거나(> 3.5 cm), β-hCG 수치가 높거나(> 5000), 태아 심박동 관찰될 때
2) Methotrexate 적응증: 복강경 수술을 하지 않아도 될 때
• 기타 금기증: 면역저하자, 현성 폐질환, 간/신장부전, 소화성 궤양, 모유 수유 등
Williams 26e, pp.220-234