산과

조산

조기양막파수

이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.

: Preterm premature rupture of membrane, PPROM

조산의 중요한 원인 중 하나인 만삭 전 조기양막파수의 처치에 대한 단원이다. 니트라진 검사를 통해 추정진단명을 잡는 것은 어렵지 않으나, 임신 주수와 태아의 상태별로 처치가 달라지는 점이 쉽게 헷갈릴 수 있으니 주의해야 한다.

1. 정의

20+0주 ~ 36+6주에 분만 진통 시작 전의 양막 파수

2. 임상양상 및 검사소견

1) 주호소

(1) 물 같은 질분비물 (watery discharge)

(2) 규칙적인 배뭉침 / 복통

2) 니트라진 검사(nitrazine test): 파란색 (양성)

노란색 (음성)

정상 질 pH: 4.5 ~ 6.0

파란색 (양성)

양수로 인해 pH 상승: 7.1 ~ 7.3

3) TVUSG: 잔여 양수량 등 태아에 대한 정보 측정

3. 처치

태아가 최대한 term까지 자궁 내에서 성숙하는 것이 좋지만, 양막이 파열된 채로 자궁 내에 계속 있으면 감염 위험이 높아진다. 따라서 PPROM에서 분만 여부를 결정할 때는 보통 1) 미숙아의 위험성과 2) 감염의 위험성 사이에서 저울질하게 된다.

1) 20+0주 ~ 23+6주: 태아 생존 가능성 없음

(1) Expectant management / 유도분만 여부를 산모와의 상담을 통해 결정

2) 24+0주 ~ 33+6주: 감염 위험을 무릅쓰고 태아 성숙을 위해 34+0주를 목표로 경과관찰

(1) Expectant management

① 분만을 유도하지 않고 대기하되, 진통이 있을 경우 그대로 분만 진행

② 즉, 진통이 있어도 자궁수축억제제(tocolytic)는 사용하지 않음

③ 분만을 의도적으로 유도해야 할 때: 융모양막염, 태아곤란(fetal distress, ‘태아 심박수 해석 및 처치’ 참고)

(2) Group B Streptococcus(GBS) 예방적 항생제: Penicillin, ampicillin 등

① 양막이 파열된 채로 오랜 시간이 지나면 감염의 위험성이 커짐

② 신생아 패혈증의 주요 원인균인 GBS에 대한 예방적 항생제 투여

(3) 스테로이드: Betamethasone, dexamethasone 등

① 폐성숙(surfactant production) 유도 → 신생아 호흡곤란 증후군(RDS) 예방

② Single dose therapy 추천

③ 효과: 24시간 ~ 7일까지 지속

3) 34+0주 ~ 36+6주: 태아가 충분히 성숙했으므로 감염 위험을 무릅쓰지 않고 지체없이 분만

(1) Expectant management or 분만

① 진통이 있을 경우 그대로 분만 진행

② 자궁수축력이 부족할 경우 oxytocin 등으로 유도분만

③ 적응증에 해당할 경우 제왕절개술 (‘제왕절개술 적응증’ 참고)

* 이전에는 34+0~36+6주에는 분만을 진행하는 것이 원칙이었으나, 2017년을 기점으로 expectant management를 해도 괜찮다는 연구들이 발표되기 시작했다. 따라서 교과서에서는 ‘권고에 대한 판단을 보류한다’고 되어 있으며, 교과서 집필진이 소속된 Parkland Hospital에서는 이전 지침대로 분만을 진행한다고 기술되어 있다.

(2) Group B Streptococcus(GBS) 예방적 항생제: Penicillin, ampicillin 등

(3) 스테로이드: 고려해볼 수 있음

만삭 전 조기양막파수의 처치

임신 주수

처치

20+0 ~ 23+6

산모와 상담을 통해 결정

24+0 ~ 33+6

1. Expectant management

진통 없으면 대기 → 진통 생기면 분만

융모양막염, 태아곤란 등 발생 → oxytocin / C-sec

2. GBS 예방적 항생제

3. 스테로이드

34+0 ~ 36+6

1. 분만 or expectant management

진통 없으면 oxytocin / C-sec

2. GBS 예방적 항생제

4. Term에 발생한 조기양막파수

1) 정의: 37+0주 이후에 분만 진통 시작 전의 양막 파수

2) 처치: 유도분만 (oxytocin, 적응증 있으면 제왕절개술)

* 분만 진통이 있으면서 양막이 파열되는 것은 당연한 것이다. 진통이 있을 경우 별 처치가 필요하지 않지만, 진통이 없을 경우에는 조기양막파수로 보고 유도분만을 실시해야 한다. 이를 헷갈리지 않아야 한다.

5. 융모양막염(chorioamnionitis)

임신 24주~33+6주에 발생한 PPROM은 expectant management를 해야 하지만, 태아곤란이나 융모양막염 등의 소견이 있을 때는 즉각 분만을 시작해야 한다.

1) PPROM 등으로 융모막, 양막 등에 발생한 ascending infection

2) 임상양상 및 검사소견

(1) Fever > 38 oC: Fever가 없으면 융모양막염이 아닐 가능성 높음

(2) 자궁 압통

(3) Leukocytosis

(4) CRP 상승

3) 처치: 곧바로 유도분만 + 항생제

Williams 26e, pp.798-802