태아 질환

(1) RhD(+) 혈액형(한국인 99.5%): 적혈구 표면에 RhD Ag 보유

(2) RhD(-) 혈액형(한국인 0.5%): 적혈구 표면에 RhD Ag 없음

① RhD Ag 에 노출된 적이 없을 경우: RhD Ab(-)

② RhD Ag에 노출된 적이 있을 경우: RhD Ab(+) (면역반응에 의해 항체가 생성됨)

(3) 산모는 RhD(-), 배우자는 RhD(+) → 태아는 RhD(+)

* 엄밀히는 배우자가 RhD(+)이더라도 heterozygous하다면 태아가 RhD(-)일 가능성이 없는 것은 아니나, 동아시아의 RhD(-) 비율은 전세계에서 가장 낮으므로 배우자가 heterozygous일 가능성은 낮다. 태아 혈액형을 확인하기 위해 cell-free DNA test 등을 시행할 수도 있으나, 이러한 검사결과가 없을 경우 태아 혈액형은 RhD(+)라고 가정하는 것이 안전하다.

(1) 1^st event: RhD(-) 산모의 감작(동종면역화)

① RhD(-) 산모는 살면서 RhD Ag에 노출된 적이 없다면 RhD Ab를 보유하고 있지 않음

② 임신 중 RhD(+) 태아의 혈액이 RhD(-) 산모의 혈액으로 유입되는 사건이 발생할 수 있음(fetomaternal hemorrhage)

③ 이 때, 산모의 면역계가 태아 적혈구의 RhD Ag에 노출되어 RhD Ab를 형성할 수 있음

(2) 2^nd event: 산모 RhD Ab의 태반 통과 → 태아 적혈구의 파괴

① 감작된 산모의 RhD Ab가 태반을 통과해 RhD(+) 태아의 혈액으로 들어감

② RhD Ab가 태아 적혈구의 RhD Ag에 결합 → 용혈 반응 발생 → 태아 빈혈

③ 빈혈이 심할 경우 태아 수종(fetal hydrops), 태아 사망 가능

* 산모의 감작을 유발하는 fetomaternal hemorrhage는 대부분 분만 중 발생하므로, 위의 '1^st event'는 첫째 임신에, '2^nd event'는 둘째 임신부터 발생하는 경우가 많으며, 이러할 경우 첫째 태아는 정상이지만 둘째 태아부터는 빈혈이 발생하게 된다. 하지만 드물게 '1^st event'가 첫째 임신의 초기에 발생할 경우, 첫째 임신 중에도 '2^nd event'가 발생할 수 있다.

(1) Indirect Coombs' test

① 목적: RhD(-) 산모의 감작 여부 진단

② 역가(titer) > 1:8~1:32 → 감작된 것으로 봄

(2) 태아 중대뇌동맥(middle cerebral artery, MCA) Doppler US

① 목적: 태아 빈혈의 선별검사 (감작이 확인된 산모에게 주기적으로 시행)

② 원리: 빈혈이 발생하면 뇌로 상대적으로 더 많은 혈액을 보내므로 MCA 혈류 속도가 증가함

③ MCA peak systolic velocity > 1.5 × (동일 주수 정상 태아의 중앙값)일 경우 태아 빈혈 의심

(3) 태아 혈액검사(fetal blood sampling)

① 목적: 태아 빈혈의 확진검사

② Umbilical vein 등에서 직접 채혈해 Hb, Hct 확인

• Umbilical vein에 직접 정맥카테터를 삽입해 pRBC 수혈

* 위 '3) 진단'의 MCA Doppler US, 태아 혈액검사, '4) 치료'의 태아 수혈은 RhD 동종면역화가 아닌 다른 원인에 의한 태아 빈혈(parvovirus B19 감염, 태아 출혈, 유전질환 등)에서도 동일하게 사용되는 접근법이다.

(1) 원리: RhD(-) 산모가 처음부터 감작되는 것을 예방함

① 산모 혈액으로 유입된 태아 적혈구의 RhD Ag과 외부에서 투여된 anti-D Ig이 결합함

② 따라서 산모의 면역계가 RhD Ag을 감지할 수 없음 → Ab를 생성할 수 없음 → 산모가 감작되지 않음

* 이미 감작된 산모가 추가적 임신을 하였을 때 태아 적혈구의 용혈을 막을 수 있는 방법은 없으므로, 감작되는 것 자체를 예방해야 한다.

(2) 투여 시점: ① + ② + 필요시 ③

① 임신 28주

② 분만 후 72시간 이내

③ 기타 태아 혈액이 산모 혈액으로 유입될 가능성이 발생했을 때

• 자궁외 임신, 유산, 임신융모질환, 사산

• 분만 전 출혈(절박유산, 태반조기박리 등), 복부 외상

• 융모막융모생검, 양수천자, 태아 혈액검사, 태아외회전술

* 위 시점을 놓쳤을 경우, 이를 인지한 순간 최대한 빠르게 투여 (최대 28일까지 약간의 효과라도 기대 가능)

(1) 다양한 원인에 의해 중증 태아 부종이 발생한 상태

(2) 진단기준: ① or ②

① 태아 ascites, pleural effusion, pericardial effusion 중 2개 이상

② 태아 ascites, pleural effusion, pericardial effusion 중 1개 + 태아 피부 두께 > 5 mm

(1) 면역성 수종(immune hydrops): RhD 동종면역화 등

① 태아 빈혈 → 조혈작용 요구량 증가 → 태아 간에 부담 증가

② 이로 인한 portal hypertension 및 간의 단백질 합성 감소

③ 이로 인한 hydrostatic pressure 증가 및 oncotic pressure 감소 → 부종

(2) 비면역성 수종(nonimmune hydrops): 염색체 이상, 심부전, 감염, TTTS 등

(1) 유도분만: 빠르게 분만을 유도하여 산모의 정신적 충격 완화 + 응고장애 예방

(2) Heparin 투여: 응고장애 예방 (사망한 태아에 의해 산모 fibrinogen 농도가 감소할 수 있음)

(3) 원인 파악: DNA 분석, 영상검사, 부검 등 (재발 방지 목적뿐만 아니라 가족이 극복하는데도 도움을 줄 수 있음)

(1) 병태생리: RhD 동종면역화와 유사함

(2) 임상양상: 신생아 점성출혈(petechiae), 태아 뇌출혈 등

(3) 치료: IVIG + steroid

(1) 조기심방수축, 조기심실수축: 경과관찰

(2) 빈맥성 부정맥: 주로 발작성상심실성빈맥 또는 심방조동 → 산모에게 항부정맥제(digoxin, flecainide, sotalol 등) 투여

(3) 서맥성 부정맥: 주로 anti-Ro, anti-La와 관련된 자가면역질환이 원인 → 산모에게 hydroxychloroquine 투여 고려

(1) 갑상샘항진증

① 병태생리: 산모의 그레이브스병의 항체가 태반을 통과해 태아 갑상샘을 자극 → thyroid hormone 과분비 유발

② 치료: 산모에게 항갑상샘제(propylthiouracil, methimazole) 투여

(2) 갑상샘기능저하증

① 병태생리: 산모의 항갑생샘제 투여 or 산모의 anti-TPO Ab가 태반을 통과해 태아 갑상샘을 공격함

② 치료: 양막 내 levothyroxine 주사

(1) 임상양상: 여성 태아 외부생식기의 남성화(virilization)

(2) 예방: 부모가 모두 CAH의 carrier일 경우 임신 9주차에 예방적 dexamethasone 투여 고려 가능

(1) 임신 중 치료하는 것이 출생 후 치료하는 것에 비해 명백하게 이득일 때

(2) 수술이 산모와 태아 모두에게 비교적 안전할 때

(3) 수술로써 치료하고자 하는 질환 이외의 다른 심각한 질환이 없을 때

(1) 개방 태아 수술(open fetal surgery)

• 산모 개복 + 자궁 절개 시행 후 수술

• ex) Myelomeningocele repair 등

(2) 태아경 수술(fetoscopic surgery)

• 양막 내 태아경을 삽입 후 수술 (복강경 수술과 유사)

• ex) TTTS의 laser ablation, congenital diaphragmatic hernia의 tracheal occlusion 등

(3) 분만 중 자궁 외 치료(ex-utero intrapartum treatment)

• 제왕절개술을 시행하는 도중 태아가 아직 태반에 의존하고 있는 상태에서 수술

• ex) 기도를 폐쇄하고 있는 종양에 대한 제거수술 (완전히 분만한 이후에는 수술이 완료될 때까지 태아가 버티지 못함)

(4) 경피적 시술(percutaneous procedures)

ex) 흉수 배액 션트 삽입, 판막성형술 등