중추 신경계의 감염 질환
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
발작성 질환과 더불어 소아 신경과 국시 문제의 양대 산맥에 해당하는 단원이다. 소아과 문제에서 뇌척수액 수치를 제시하며 전형적인 증상(발열, 두통, 오심, 구토, 식욕 부진, 경부의 통증 및 경직, 경련 등)을 보인다면 중추 신경계의 감염 질환을 감별할 줄 알아야 한다. 세균, 바이러스, 결핵 중 원인을 찾아 그에 알맞은 치료를 해야하는데, 세균 수막염의 경우 신생아기와 그 이후 시기의 호발 균주와 치료가 상이하므로 잘 구분해서 기억해야 한다.
1. 정의
1) 수막염(meningitis): 수막(meninges)의 염증. 두통, 발열이 주된 증상.
2) 뇌염(encephalitis): 뇌(brain)의 염증. 두통, 발열 외에도 의식저하나 발작이 동반.
* Neurologic deficit의 유무로 이를 구분하나 국가고시에서는 큰 의미가 없다.
2. 임상양상
뇌수막염은 원인균에 관계없이 대부분 유사한 임상 증후군을 나타냄
1) 주호소
(1) 발열
(2) 두통
(3) 오심 및 구토
2) 기타 증상 및 징후
(1) 증상: 식욕 부진, 보챔, 불안, 의식 장애
(2) CNS 감염 징후: 경부의 통증 및 경직, 경련, 신경/정신의학적 변화, 의식상태 변화
3) 원인균별 특이 증상
(1) 바이러스: 세균성보다 경미한 증상. 길랑바레증후군, 횡단 척수염, 편마비 및 소뇌 조화운동불능 등 특이 합병증이 나타나기도 함
(2) 결핵: 세균성보다 천천히 진행. 뇌 기저부를 침범해 cranial nerve 12개 전부 침범 가능 (안면마비/감각장애, 복시, 안검하수, 삼킴장애 등)
3. 검사소견
1) 뇌척수액 검사(spinal tap): 중추 신경계 감염 질환에서의 뇌척수액 소견 참고하여 감별 진단
핵심 뇌척수액 소견 | |||
구분 | 백혈구 분포 | 단백 (mg/dL) | 당 (mg/dL) |
정상 | 림프구 (≥75%) | 20~45 | >50 (혈당치의 75%) |
급성 세균 수막염 | 다핵구 (75~95%) | 매우 증가 100~500 | 매우 감소 <40 (혈당치의 50% 이하) |
바이러스 뇌수막염 | 단핵구 | 적당히 증가 50~200 | 대개 정상 |
결핵 수막염 | 림프구 (초기에는 다핵구) | 세균만큼 증가 100~3,000 | <50 (+ADA 검출) |
(1) 세균성
① 다핵구(polymorphonuclear cell, neutrophil) 증가: 세균감염의 특성
② 단백질 매우 증가: 염증반응으로 BBB 투과성 증가
③ 당 매우 감소: 뇌조직에 의한 포도당 운반 감소
(2) 바이러스성
① 단핵구 위주
② 단백질: 세균성에 비해 단백질 크게 증가하지 않음
③ 당: 대개 정상
(3) 결핵
① 림프구(lymphocyte) 증가
② 단백질 매우 증가
③ 당 감소
④ ADA(adenosine deaminase) 검출
* 세균성과 결핵은 다핵구와 림프구 중 무엇이 다수인가로 구분하면 된다.
(4) Gram stain, PCR, 배양 등으로 확진 가능
① Gram (+): 푸른색/보라색으로 관찰됨
② Gram (-): 붉은색으로 관찰됨
Gram (+) coccus = 푸른 알균 |
Gram (+) rod = 푸른 막대균 CSF에서는 주로 Listeria를 의미 |
Gram (-) coccus = 붉은 알균 CSF에서는 주로 N. meningitidis를 의미 |
Gram (-) rod = 붉은 막대균 |
(5) 뇌척수액 검사 금기: 두개 내압 상승(앞숫구멍 팽창만 있으면 제외), 천자 시행할 피부 부위의 세균 감염, 심한 혈소판 감소 등
* 이런 경우 spinal tap 대신 경험적 항생제 투여 후 뇌 영상 검사를 시행한다.
2) 영상검사: Brain MRI
HSV encephalitis 측두엽, limbic system을 주로 침범 |
TB encephalitis Granuloma를 형성 |
4. 진단
1) 세균 의심 시
(1) 뇌척수액의 그람 염색 및 배양에서 원인균 동정하여 확진
(2) 추가로, 수막염이 의심되는 모든 환자에서 혈액 배양 검사(80-90%에서 원인균 동정됨)
3) 바이러스 의심 시
(1) 뇌척수액 배양 검사 및 PCR로 확진
(2) CT/MRI: 특히 측두엽 관련 소견이 확인되면 HSV의 가능성 ↑
5. 치료
원인균별로 치료가 다르기 때문에 위의 spinal tap 소견을 보고 세균성, 바이러스성, 결핵성을 판단하는 것이 중요하다.
1) 세균성: 원인균 동정 전 경험적 항생제 투여가 중요
분류 | 신생아기 (<28일) | 신생아기 이후 (1개월~12세) |
원인균 | 1. Group B Streptococcus (GBS) (m/c) 2. E. coli 3. L. monocytogenes | 1. S. pneumoniae (m/c) 2. H. influenzae type b (Hib) 3. N. meningitidis |
경험적 항생제 | 1. Ampicillin 2. 3세대 cephalosporin or aminoglycoside (gentamicin) | 1. Vancomycin 2. 3세대 cephalosporin |
(1) 3세대 cephalosporin
• 신생아기 GBS, E.coli & 신생아기 이후 Hib, N. meningitidis 모두에 사용 가능.
• Cephalosporin계 항생제에 알러지가 있는 환아의 경우 meropenem을 사용하거나 desensitization함
(2) Ampicillin:
• Cephalosporin에 저항성이 있는 L. monocytogenes 감염이 흔한 신생아기에서 경험적 항생제로 필수. TMP-SMX로 대체 가능
(3) Aminoglycoside
• 신생아나 면역 결핍 환자에서 그람 음성 세균에 의한 감염 의심시 초기 치료에 사용 가능
(4) Vancomycin
• Beta-lactam에 저항성이 있는 S. pneumoniae 감염이 흔한 신생아기 이후 경험적 항생제로 필수
(5) 기타
• Hib 치료에 dexamethasone을 같이 주면 신경학적 합병증이 감소됨
• 위는 전부 경험적 항생제이므로, 원인균이 동정된 이후에는 각 원인균에 맞는 항생제를 사용
2) 바이러스성:
(1) HSV 감염: Acyclovir (IV)
• 다른 바이러스 뇌수막염과 달리 HSV는 중증 후유증을 일으킬 수 있음
(2) 그 외 바이러스(enterovirus 등): 대증 치료
* 소아 바이러스 수막염의 가장 흔한 원인 (≥90%) = 장바이러스(enterovirus)
3) 결핵성: 항결핵제(HREZ) 10개월 + 스테로이드 (병용 시 예후가 좋음)
6. 합병증
1) 감각신경성(sensorineural) 청력장애: 와우(cochlea) 감염 → 언어발달지연의 원인이 됨
2) 기타: 시각장애, 행동장애, 지적장애 등
홍창의 소아과학 12e, pp.1236-1242
이미지: CSF exam 1, 2