신요로 질환의 접근
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
소아 신요로 질환 파트에서는 APSGN, MCD, 요로감염이 주로 출제되어 왔다. 본 단원은 소아 신요로 질환 전반에 대한 진단적 접근법에 대한 내용이다. 일반적으로 시행하는 소변 검사와 사구체 여과율 검사에 대해 이야기하고, 중요한 임상양상인 혈뇨와 단백뇨에 대한 감별진단 흐름을 다룬다. 성인 신장내과 파트와 크게 다른 부분이 없으므로, 소아에서 보다 중점적으로 다루는 것들을 집중적으로 소개했다. 본 단원의 내용은 가볍게 읽어두고, 학교 건강검진에서 혈뇨나 단백뇨가 검출되었을 때 필요한 추가 검사들에 대해서 중점적으로 알아두면 된다.
1. 소변 검사(urinalysis, U/A)
1) 채취 및 검사 방법
(1) 이른 아침 농축된 첫 소변 검사가 좋음
(2) 일반적으로 소변 검체 채취 후 30분 이내 검사 시행해야 함
2) pH: 정상 범위 4.5 ~ 7.5 (주로 5 ~ 6.5)
(1) 혈액 pH 낮음 & 소변 pH 높음: 신세관 산증 의심
(2) 혈액 pH 정상 & 소변 pH > 7.5: 요소 분해 세균 감염 의심
3) 삼투압 농도(osmolality): 약 285 mOsm/kg H2O 로 유지
• 섭취 수분 양이나 전해질에 차이가 있더라도 소변 통해 분비가 조절됨
4) 혈뇨, 단백뇨: 아래 ‘2. 혈뇨’ 및 ‘3. 단백뇨’ 참고
2. 혈뇨(hematuria)
1) 정의: 소변 적혈구 ≥ 5 / 고배율시야(HPF, high power field)
(1) 육안적 혈뇨(gross hematuria): 육안으로 빨간색 or 갈색으로 보임
(2) 현미경적 혈뇨(microscopic hematuria): 현미경으로만 혈뇨의 증거 확인 가능
2) 검사 방법: Dipstick → 현미경 검사 순서로 진행
(1) Dipstick test: 검사 시약을 포함한 패드가 부착된 플라스틱 판을 이용해 pH, 비중, 단백뇨, 빌리루빈, 잠혈, 포도당, 케톤체, 백혈구 등 확인
① 기본적인 screening 검사
② 주로 학교에서 정기 검사를 통해 확인
③ 한계: 혈뇨, 혈색소뇨, myoglobinuria를 구분할 수 없음
(2) 현미경 검사: 현미경으로 1 HPF 내 실제 RBC 개수를 셈
① 적혈구 ≥ 5/HPF일 경우 혈뇨 진단
② 적혈구 원주, 적혈구 형태 등으로 혈뇨 발생 부위를 감별
(3) Dipstick & 현미경 해석
① Dipstick (-) & 붉은/검붉은 소변
• 요산 결정에 의한 착색: Tubular function 미성숙 소아에서 가능한 정상 반응
• 감기약, rifampin, 식용색소 복용 등
② Dipstick (+) & 현미경 (-) → 혈색소뇨, myoglobinuria
③ Dipstick (+) & 현미경 (+) → 혈뇨
3) 혈뇨 발생 부위 감별: 현미경 검사로 ‘사구체성’과 ‘비사구체성(요로)’로 감별
감별점 | 사구체 | 요로 |
단백뇨 | > 100 mg/dL | < 100 mg/dL |
색깔 | 적갈색 | 선홍색 |
적혈구 원주 (RBC cast) | 양성 | 음성 |
적혈구 형태 | 이형(dysmorphic) | 정형(isomorphic) |
뾰족뾰족하다 |
동글동글하다 | |
Three tube test*** | 일정한 색깔 | 색깔이 일정하지 않음 |
Blood clot | - | + |
*** Three tube test: 소변을 1회 볼 때, 세 시험관에 연속하여 받도록 해 비교
* RBC cast: Renal tubular cell들이 분비하는 mucoprotein에 사구체의 출혈로 인한 RBC가 엉겨붙어 생기는 특이적 소견. 아래는 예시 사진.
(1) 사구체성 혈뇨: 신생검의 적응증이 될 수 있음
(2) 무증상 비사구체성 혈뇨
① 일과성 혈뇨(transient hematuria): 특히 현미경적 혈뇨
• 우연히 dipstick에서 발견 → 현미경 검사에서 혈뇨 진단
• 혈뇨 이외에 그 어떤 질환의 증거도 없을 경우 추적관찰
② 특발성 고칼슘뇨증(idiopathic hypercalciuria)
• 역학: 가족성 경향이 있음 (autosomal dominant)
• 진단: 단회 소변 Ca/Cr 비율 → 높으면 hypercalciuria
• 치료: 수분 섭취 & 저염식 → thiazide or potassium citrate
* 저염식을 하는 이유는 Na+이 urine Ca 배출과 밀접한 연관이 있기 때문이다.
③ 기타 원인으로 인한 요석
④ 선천성 신요로 기형
⑤ Nutcracker 증후군: SMA syndrome와 비슷하나, duodenum 대신 Lt. renal v.이 눌려 발생
4) 무증상 혈뇨의 감별진단 알고리즘
3. 단백뇨(proteinuria)
1) 정의: 단백 배설량 > 150 mg/day or >4 mg/m2/hr
2) 검사 순서:
(1) Urine dipstick 검사: 양성 결과여도 위양성이 많아 추가적 검사 시행
(2) 24시간 단백 정량 or 단회 protein/Cr ratio: 단백뇨 정도를 평가 (nephrotic range인지 아닌지 등)
(3) 단백질 전기영동: 어떤 종류의 단백질이 많은지 확인 (ex. albumin, IgG 등)
3) 정상일 가능성이 높은 단백뇨
(1) 일과성 단백뇨(transient proteinuria)
① 소변 검사에서 1~2(+) 정도의 단백뇨 → 이후 추적 검사에서 정상
② 아무런 평가나 치료 필요 없음
(2) 기립성 단백뇨(orthostatic proteinuria)
① 누워 있을 경우 단백뇨 거의 없다가, 선 자세에서 단백뇨 10배까지 증가
② 진단
• 아침 기상 즉시 받은 소변에서 3일 연속 dipstick 단백뇨(-)
• Protein/Cr ratio < 0.2 확인
4. 사구체여과율(GFR) 검사
1) 혈액 요소 질소(blood urea nitrogen, BUN)
(1) 사구체 여과율이 저하되면 상승
(2) 그러나 탈수, 소변량, 단백 섭취, 간기능 등에 의해 변함 → GFR 지표로 부적합
2) 혈청 크레아티닌(creatinine, Cr)
(1) 근육 creatine의 대사 산물
(2) 근육량에 따라 비교적 일정하게 소변으로 배설됨
3) BUN/Cr ratio: 정상치는 약 10:1
(1) 증가하는 경우
① 요소 생산 증가: 단백 섭취 증가, 위장관 출혈, 발열 등
② 탈수
③ 크레아티닌 생성 감소: 기아
(2) 감소하는 경우
① 요소 생산 저하: 단백 섭취 감소, 심한 간 손상
② 체액 증가
③ 크레아티닌 생성 증가: 근육 손상
홍창의 소아과학 12e, pp.1028-1034
한태희. (2013). 요검사: 요시험지봉 검사의 유용성과 한계. J Korean Soc Pediatr Nephrol, 17, 42-48.