소아 백혈병
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: Leukemia
소아 종양성 질환 파트에서는 주로 ALL, 신경모세포종, 윌름종양에 대해 다룬다. 본 단원에서는 소아 혈액암 중 대부분을 차지하는 ALL과 APL을 다룬다. 호지킨림프종 역시 소아에서 발생할 수 있지만, 성인 혈액내과 파트에서 다루고 있다. 백혈병은 고열과 출혈 등의 임상양상과 CBC만을 통해서도 충분히 의심할 수 있기 때문에 어렵지 않다.
1. 개요
1) 역학
(1) 소아기 악성 종양 중 가장 흔함. (15세 이하에서 새로 진단 되는 악성 종양의 1/3 차지)
(2) 발생률: 남자 > 여자
2) 분류: ‘혈액암의 분류’ 참고
(1) 백혈병(leukemia)와 림프종(lymphoma) 중 소아에서는 백혈병이 대부분
(2) 그 중 급성 림프모구 백혈병(ALL)과 급성 골수성 백혈병(AML)이 90% 이상을 차지
* 본 단원에서 다루는 APL(acute promyelocytic leukemia)는 AML의 일종으로, myeloid cell 분화 과정에 있는 promyelocyte가 증식하는 질환이다.
3) ALL의 예후인자
(1) 나쁜 예후인자: 1세 이하 or 10세 이상, 남아, 초기 WBC > 50,000, 심한 간비비대, t(9;22) 등
(2) 좋은 예후인자: Hyperploidy, t(12;21), B 전구세포, 초기 치료에 대한 반응이 빠른 경우
* 예후 인자를 나누어 치료함으로써, 양호군의 환자에게는 독성과 부작용이 적으며 효과적인 치료를, 예후 불량군에게는 더 강하고 집중적인 치료를 하게 되었고 많은 소아 ALL 환자가 장기 생존하게 되었다.
2. 임상양상 및 검사소견
1) 주호소
(1) 출혈 경향성: 점상 출혈 or 점막 출혈 (멍, 잘 멈추지 않는 코피 등), 50%
* 골수 부전으로 인한 혈소판 생성 장애
(2) 발열: 감염 or 악성 세포 자체의 물질 분비, 60%
* 백혈병 환자들은 골수 부전으로 인한 정상 백혈구 생성 장애로 인해 감염에 취약해진다.
2) 기타 증상 및 징후
(1) 빈혈: 대부분 창백한 피부
(2) 비특이적 증상: 오심, 보챔, 무기력 등 → 2/3 이상이 4주 이상 해당 증상 경험 후 진단 받음
(3) 관절통, 두통, 구토, 뇌수막염 징후
(4) 비장비대: 60% 이상에서 동반
3) 검사소견
(1) CBC: Anemia, WBC 이상, thrombocytopenia
① ALL: Lymphoblast 계열의 세포가 많이 관찰되고, 정상적인 WBC는 많지 않음
② APL: 전골수세포(promyelocyte)이 많이 관찰되고, 정상적인 WBC는 많지 않음
* WBC 값은 50% 환자에서는 1만 이하, 20% 환자에서는 5만 이상
(2) 기타 혈액검사: Uric acid, LDH 상승
(3) 말초혈액 도말검사(peripheral blood smear): 모세포들이 관찰
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ALL: Lymphoblast 다수 | APL: Auer rod가 다수 관찰되는 faggot cell |
* 여러 개의 Auer rod가 한 세포에 있는 것 (= faggot cell)이 관찰되는 질환은 APL일 가능성이 매우 높다.
3. 진단
1) 골수천자 검사: 모세포 ≥ 20% → 확진
(1) ALL: 일반적으로 80~100%가 모세포
(2) AML (APL 포함): 모세포 ≥ 20% → 확진
4. 치료
1) ALL
(1) 관해 유도(remission induction)
① 목적: 골수 모세포 < 5%, 말초혈액 정상, 증상 없음
② 제제: Vincristine, prednisone, L-asparaginase (VPL) (+ 고위험군 daunomycin)
③ 치료 기간 중 충분한 수분 공급, urate oxidase나 allopurinol 등 사용으로 고요산혈증 및 신질환 예방
(2) 공고 요법 및 관해 유지(consolidation and remission maintenance)
• 제제: Methotrexate, 6-mercaptopurine과 vincristine, prednisone 등 복합 요법
(3) 중추 신경계 예방 치료: 척수강 내 화학 요법(intrathecal chemotherapy)
* CNS prophylaxis를 하지 않을 경우, CNS는 50% 이상의 환자에서 첫 재발 부위가 됨
(4) 조혈모세포 이식: 재발하여 두번째 관해를 이루었을 때 or 일부 고위험군에서 첫 관해 시
* HLA 일치하는 형제로부터 이식하거나, 비혈연 간 골수나 제대혈 이식 및 말초혈액 조혈모세포 이식도 가능
(5) 그 외 감염, 출혈에 대한 치료, 생백신 주지 않기 등
2) APL: ATRA(all-trans-retinoic-acid, tretinoin): PO, daily
(1) AML 중 유일하게 경구약제로 치료 가능
(2) Cancer cell을 죽이는 약제가 아니라 promyelocyte에서 추가로 분화를 유도하는 약제
5. 합병증
1) 상대정맥 증후군(SVC syndrome)
(1) 종양의 부피 증가로 인한 상대정맥 압박, 폐쇄로 나타나는 합병증
(2) 임상양상
① 주호소: 얼굴, 목 부분의 부종 및 호흡곤란
② 기타 증상 및 징후: 그 외 기침, 목쉼, 두통, 흉통, 삼킴곤란 등
(3) 진단:
① CXR: 위종격동(superior mediastinum)의 확장이 주로 관찰됨
② 흉부 CT: 종격동 부위의 anatomy를 보고 판단
③ 정맥조영술 (venography): 매우 심각한 응급상황에서 가장 편리한 방법
④ 생검을 통한 조직학적 검사: 상대정맥 압박, 폐쇄의 원인이 양성인지 악성인지 판별
(4) 치료: 보존적 치료(diuretics and hydration, head elevation 등), 원인 질환의 치료
2) 기타 합병증
(1) 대사성 합병증: 종양 용해 증후군, 고인산혈증, 저나트륨혈증 등
(2) 혈액학적 합병증: 빈혈, 혈소판 감소, 파종혈관내응고, 호중구 감소 등
(3) 종양의 압박: 척수 압박, 두개 내압 항진, 기관 압박
홍창의 소아과학 12e, pp.972-977
Williams hematology 9e, pp.1390-1391, 1404-1407