정맥류 출혈
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: Variceal bleeding
정맥류 출혈은 간경변의 수많은 합병증 중에서도 국시에서 가장 중요하게 다뤄지는 부분으로, 거의 매년 출제된다. 진단 자체는 어렵지 않지만, 치료에 대해 매우 자세히 알고 있어야 한다. 내시경 사진을 보고 정맥류의 위치가 식도인지 위인지, 현성 출혈이 있는지 없는지를 구분할 수 있어야 한다. 또한 현재 진행 중인 출혈에 대한 치료를 묻는 것인지, 출혈 증상이 아직 한 번도 없는 상태에서 초출혈 예방법을 묻는 것인지, 출혈 증상이 한 번이라도 있은 이후 재출혈 예방법을 묻는 것인지 문제의 의도를 잘 파악하는 것도 중요하다. 다양한 내시경적 치료들을 적응증에 따라 구분하는 것도 중요하다. 위장관 출혈로 인한 전반적인 임상양상과 진단적 접근에 대해서는 해당 단원에서 다루고 있으며, 본 단원은 정맥류 출혈의 분류 및 치료/예방에 대해 중점적으로 다루고 있다. 단원 말미에는 정맥류 출혈은 아니지만 비슷한 기전으로 인한 소화관 장애인 문맥압항진 위병증에 대해 다루고 있다.
1. 개요
1) 역학
(1) 간경변 환자에서 매년 5~15% 빈도로 발생 → 그 중 1/3이 출혈
(2) 간경변 환자의 주요 사망 원인: 혈소판감소증, 응고인자 결핍이 흔히 동반되기 때문
2) 병태생리: 문맥고혈압에 의해 발생
(1) 문맥고혈압으로 인해 portal v.으로 혈류가 잘 흐르지 못함
(2) Portal v. 대신 Lt. gastric v. (= 관상정맥, coronary v.), short gastric v. 등으로 혈류가 우회하는 collateral 순환 발달
(3) 이러한 collateral 순환의 만성적 발달로 식도위정맥류 형성
* 가끔 portal v.의 압력이 IMV → sup. rectal v.까지 전달되어 직장정맥류가 생겨 항문출혈을 일으키기도 한다.
3) 임상양상: 대량의 토혈, 흑색변, 혈변
• 출혈량이 많을 경우 빈맥, 저혈압, hypovolemic shock까지 가능
4) 진단
(1) 상부위장관 내시경(EGD): 1st line
① 정맥류의 존재 및 위치를 확인
② 활동성 출혈 여부를 확인
(2) CT: 위정맥류가 확인될 경우 혈관 anatomy를 확인하기 위해 시행 가능
2. 식도정맥류 출혈의 치료
1) 응급 처치: 기도 확보, 수액 투여, pRBC 수혈 고려(Hb < 7 g/dL일 때)
2) 1차 치료: 내시경적 지혈술 + 약물치료
(1) 내시경적 지혈술: 내시경정맥류결찰술(endoscopic variceal ligation, EVL, 밴드결찰술)
(2) 약물치료
① 혈관수축제: Terlipressin, somatostatin, octreotide
* Splanchnic vasoconstriction을 일으켜 portal v.으로 가는 flow를 줄여 문맥고혈압을 낮춘다.
② 예방적 항생제: Ceftriaxone (SBP 예방)
3) 2차 치료: 목정맥경유간속문맥전신단락술(transjugular intrahepatic portosystemic shunting, TIPS)
(1) 개념: Jugular v.을 통해 카테터 삽입 후 portal v.와 hepatic v. 사이의 shunt를 형성 → portal hypertension 감소
(2) 적응증
① 1차 치료의 실패
② 1차 치료가 성공했지만, 재출혈의 위험이 높을 때 (Child-Pugh score ≥ 8점 등)
(3) 합병증: 간성뇌증, 간기능 감소, shunt의 협착/폐쇄 등
• 주로 체순환 혈류가 간을 경유하지 않아 발생
4) 풍선 탐폰 삽입술(balloon tamponade)
(1) 적응증: 응급상황에서 내시경적 치료, TIPS 등이 시행되기 전까지 시간을 벌기 위해 일시적으로 시행
(2) 종류: Sengstaken-Blakemore tube(S-B tube), Linton tube, Minnesota tube 등
* 풍선 대신 식도 스텐트 등을 삽입하기도 한다.
3. 식도정맥류 출혈의 예방
1) 베타차단제(beta-blocker, BB)
(1) Carvedilol, propranolol, nadolol 등
(2) 원리: Cardiac output 감소(β1), splanchnic vasoconstriction(β2)
* BB는 출혈의 예방 목적으로만 사용되며, 현재 활동성 출혈이 있는 경우에는 금기이다.
2) 예방 치료법
(1) 초출혈 예방: BB (+ EVL)
(2) 재출혈 예방: BB + EVL
• BB + EVL에도 출혈 발생시 TIPS 고려 → 간이식 고려
4. 위정맥류 출혈의 치료
위정맥류가 정확히 어디에 위치하느냐에 따라 치료와 예방 전략이 달라진다.
1) 위정맥류의 구분
(1) GOV1: Esophagus에서 시작되어 lesser curvature를 따라 내려감
(2) GOV2: Esophagus에서 시작되어 fundus까지 올라감
(3) IGV1: Esophagus와 연결되지 않고, 독립적으로 fundus에 존재
(4) IGV2: 독립적으로 위의 fundus 이외의 부분에 존재
* GOV1은 자연 경과가 식도정맥류와 유사해 치료도 비슷하다. GOV2와 IGV1은 fundus에 위치해 공통적으로 위저부정맥류(fundal varix)라고도 한다.
2) 공통적인 치료
(1) 응급 처치: 기도 확보, 수액 투여, pRBC 수혈 고려(Hb < 7 g/dL일 때)
(2) 약물치료: 혈관수축제 + 예방적 항생제
(3) 필요시 풍선 탐폰 삽입술 고려
3) GOV1 출혈 1차 치료: 아래 둘 중 하나
(1) EVL: 식도정맥류와 동일
(2) 내시경정맥류폐쇄술(endoscopic variceal obliteration, EVO): Cyanoacrylate 접착제를 정맥류 내로 주입
4) GOV2, IGV1 출혈 1차 치료: 아래 셋 중 하나
(1) EVO: 정맥류가 식도와 멀어질 경우 EVL은 실패할 확률이 높기 때문
(2) TIPS
(3) 풍선역행경정맥폐쇄술(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO)
① 위정맥류가 Lt. renal v.과 연결되어 있을 때(= gastrorenal shunt) 시행 가능
② 해당 shunt를 풍선으로 막은 이후 경화제 등을 주입해 위정맥류를 폐쇄함
* Gastrorenal shunt가 존재해야만 BRTO를 시행할 수 있으므로, CT 등을 통해 shunt의 존재를 먼저 파악해야 한다.
* 이미 TIPS가 있을 경우 antegrade하게 시행할 수도 있으며(BATO), 풍선이 아니라 다른 혈관 마개를 이용할 수도 있다(plug-assisted RTO, PARTO).
5. 위정맥류 출혈의 예방
1) GOV1 출혈 예방: 식도정맥류와 거의 동일
(1) 초출혈 예방: BB (+ EVL)
(2) 재출혈 예방: BB + EVL/EVO
2) GOV2, IGV1 출혈 예방
(1) 초출혈 예방: BB (+ EVO, BRTO)
(2) 재출혈 예방: EVO, TIPS, BRTO
6. 문맥압항진 위병증(portohypertensive gastropathy)
1) 병태생리
(1) 문맥고혈압 → 식도위정맥류 생성과 유사한 기전으로 인해 위점막의 congestive damage 발생
(2) 심할 경우 위장관 출혈, 철결핍성 빈혈 발생 가능
2) 임상양상: 복부불편감, 흑색변/토혈 등
3) 진단: EGD - snake-skin like mosaic pattern
4) 치료: BB(문맥고혈압 감소), 철 보충 등
정맥류 출혈의 치료 및 예방 | ||
분류 | 식도정맥류 | 위정맥류 |
치료 | EVL | GOV1: EVL / EVO |
GOV2/IGV1: EVO / TIPS / BRTO | ||
1. V/S 안정화 | ||
예방 | 초출혈: BB (+ EVL) | GOV1 초출혈: BB (+ EVL) |
GOV2/IGV1 초출혈: BB | ||