담낭염
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: Cholecystitis, 쓸개염
담석증과 담낭염은 서로 다른 질환이지만, 임상양상, 진단, 치료가 모두 유사하다. 급성 담낭염의 경우 Murphy's sign, 발열, 백혈구증가증이 동반되며, 일반 담석증보다 훨씬 위중한 질환이므로 수술이 어려울 경우 경피적 배액 등을 치료로 고려해야 한다는 점을 알아두어야 한다. 본 단원에서는 급성 담낭염, 만성 담낭염, 기타 담낭염의 임상양상을 나타낼 수 있는 기능성 담낭질환에 대해서 다루고 있다. 급성 담낭염의 각종 합병증은 외과각론의 담석 및 담낭염 단원에서 다루고 있다.
1. 급성 담낭염(acute cholecystitis)
1) 병태생리: 담석증 단원 참고
(1) 담석에 의해 cystic duct 폐쇄 → 담낭에서 담즙이 배액되지 못하며 담낭이 distension됨
(2) 담낭 distension에 의해 통증 발생 + 담낭벽에 염증 발생
(3) 담즙이 담낭 내에 정체되며 감염에 취약해짐 (50~80%에서 동반, E. coli, Klebsiella 등)
* 담도, 담낭은 duodenum과 연결되어 있기 때문에 엄밀한 무균 상태라고 보기는 어렵다. 평상시에는 그래도 담즙이 흐르기 때문에 감염 위험이 낮지만, 담즙이 정체될 때는 감염에 취약해진다.
2) 임상양상 및 검사소견: Triad - RUQ 압통 + 발열 + 백혈구증가증
(1) 주호소
① 발열
② RUQ 통증: RUQ 대신 상복부(epigastric)도 가능
(2) 기타 증상 및 징후
① 오심/구토, 식욕부진 등
② RUQ 압통
• 반발압통 가능: 담낭의 염증이 parietal peritoneum까지 연결될 경우 (들숨에 의해 악화되기도 함)
• Murphy’s sign: 상복부/RUQ를 누른 상태에서 들숨 시 심한 통증으로 인해 들숨을 멈추게 됨
③ 복부팽만, 장음 감소(paralytic ileus) 가능
(3) 혈액검사
① WBC 증가
② AST/ALT 상승 가능, bilirubin의 경한 상승(< 5 mg/dL) 가능
* 담관염과 달리 저명한 bilirubin/ALP/GGT 상승은 드물다. 이와 같은 양상을 보일 경우 담관염이나 Mirizzi 증후군을 의심해야 한다. Mirizzi 증후군에 대해서는 외과 단원 참고
3) 진단
(1) 복부 US: 1st line
• GB stone(특히 GB neck에 위치), GB wall thickening, pericholecystic fluid 등
(2) 복부 CT: 복부 US보다 민감도/특이도가 다소 낮지만 진단 가능
• GB distension, GB wall thickening, pericholecystic fluid 등
(3) 담도 스캔: HIDA, DISIDA scan 등
① 원리: 방사선동위원소가 포함된 조영제를 경구 투여 → 동위원소가 흡수되어 간을 거쳐 담즙으로만 배설됨
② 담관은 정상적으로 관찰되나 담낭이 보이지 않음 (담낭으로 들어가는 cystic duct의 폐쇄를 시사함)
4) 치료
(1) 내과적 치료: 수술 전 안정화를 위해 시행
① 금식, 수액 투여, 진통제
② 항생제: (3~4세대 cephalosporin or fluoroquinolone) + metronidazole, piperacillin/tazobactam, carbapenem 등
(2) 담낭절제술(cholecystectomy): 가장 중요
① 특별한 합병증이 없을 시 72시간 이내 시행 권고
② 합병증이 심할 경우 응급수술 고려
③ 수술 불가시: 경피 경간 쓸개배액술(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD)
• PTGBD로 infected bile을 배액해 제거한 후 delayed cholecystectomy 시행
• 동반질환이 심하거나, V/S instability가 있을 경우 고려
* V/S이 unstable하다고 모든 응급수술이 제한되는 것은 아니다. 일반적인 급성 담낭염은 PTGBD로도 감염의 source control(GB 내부의 infected bile)을 할 수 있기 때문에 굳이 수술을 하지 않는 것이다. 반면에 예를 들어, 위장관 천공에 의한 범복막염의 경우 응급수술 외에는 감염의 source control을 할 수 있는 방법이 거의 없으므로 V/S instability에도 불구하고 응급수술을 대부분 시행하는 것이다.
* 드물게 ERCP를 통해 cystic duct에 stent를 삽입하거나, EUS를 통해 GB와 위/십이지장을 직접 잇는 stent를 삽입해서 배액하기도 한다.
2. 만성 담낭염(chronic cholecystitis)
1) 병태생리
(1) 담석에 의한 반복적 급성 담낭염 or 담석이 담낭벽을 물리적으로 자극함
(2) 위 과정으로 인해 담낭벽의 섬유화 발생
2) 임상양상:
(1) 대개 처음 수 년간은 무증상
(2) RUQ 통증(일반 담석증과 유사한 biliary colic pain)
3) 진단: 복부 US
4) 치료: 담낭절제술(유증상 담석증에 준하여 치료)
3. 무결석 담낭염(acalculous cholecystitis)
1) 개요
(1) 정의: 담석 없이 발생하는 담낭염 (5~10%)
(2) 위험인자: 중증 전신 질환, 장기간 금식 및 경정영양, 심한 외상/화상, 난산 후 산욕기 등
2) 임상양상: 일반적인 담석성 급성 담낭염과 동일하나, 합병증 발생 위험이 더 높음
3) 진단
(1) US, CT: 담석성 담낭염과 동일한 소견이나, 담석만 보이지 않음
(2) 담도스캔: Poor emptying of GB
4) 치료: 담낭절제술 (수술 불가시 PTGBD)
4. 무결석 담낭병증(acalculous cholecystopathy)
1) 병태생리: 담석 없이 GB 운동성이 감소함 → 반복적인 biliary colic pain 발생
2) 임상양상: RUQ 통증 (일반 담석증과 유사한 biliary colic pain)
3) 진단: 담도스캔: CCK 투여 후 GB의 ejection fraction 측정 (< 33~40%)
• CCK 투여 시 biliary colic pain이 유발/악화됨
급성 담낭염 정리 | |
병태생리 | • 담석에 의한 cystic duct 폐쇄 (드물게 담석 없이 무결석 담낭염 발생) |
임상양상 | • Triad: RUQ 압통 + 발열 + 백혈구증가증 |
진단 | • US(1st line), CT: GB stone, GB wall thickening, pericholecystic fluid |
치료 | • 담낭절제술 (수술 불가시 PTGBD) |
Harrison 22e, pp.2732-2734