만성 B형 간염
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Chronic hepatitis B, CHB
대한민국 국민 중 3~4%가 HBV에 감염되어 있으므로 임상적으로 매우 중요하며, 따라서 국시에서도 자주 출제되며 그 내용도 상세한 경우가 많다. B형 간염이 급성일 경우 대부분 보존적 치료를 시행하는 것과 달리 만성일 경우 tenofovir 등의 항바이러스제를 적극적으로 투여하므로, 이에 대한 적응증을 자세히 알아두어야 한다. 이 적응증을 잘 이해하기 위해서는 질병의 자연 경과를 이해하는 것이 도움이 되며, 가끔 질병의 어느 단계인지를 묻는 문제도 출제되기 때문에 유념해서 공부하기를 권한다. 또한, 만성 B형 간염은 간경변의 원인으로 국시에서 흔히 제시되므로 참고하도록 한다. HBV의 감염 경로, 혈청학적 검사에 대한 자세한 내용, 예방법 등은 급성 바이러스 간염 단원에서 다루고 있다.
1. 개요
1) 정의: HBV 감염에 의한 간의 염증반응 및 간세포 손상이 6개월 이상(=만성) 지속되는 간염
2) 혈청학적 지표: 자세한 내용은 급성 바이러스 간염 참고
(1) HBsAg: HBV 감염 상태를 의미
(2) HBeAg, HBV DNA: HBV의 활발한 증식을 의미
(3) Anti-HBe: HBeAg의 소실을 의미 (= HBV의 증식 감소)
(4) Anti-HBc: IgM - 급성 감염, 만성 감염의 급성 악화 / IgG - 만성 감염을 의미
(5) Anti-HBs: HBV에 대한 면역력
2. 자연 경과
만성 B형 간염의 자연 경과는 아래의 5단계로 나눌 수 있다.
1) 면역관용기
(1) 수직감염과 관련
(2) HBeAg(+), HBV DNA 매우 높음
(3) 간 조직의 염증 및 면역반응이 없어 ALT는 정상에 가까움
2) HBeAg 양성 면역활동기(면역반응기)
(1) 나이가 들어(30~40대) 면역체계가 완성되면 면역반응 발생
(2) HBeAg(+), HBV DNA는 면역반응으로 인해 이전보다는 감소하지만 아직 높음
(3) 면역계가 감염된 간세포를 파괴하며 ALT 증가 → 치료 필요
(4) 이후 HBeAg가 (+)에서 (-)으로 음전될 수도 있고, 지속적으로 (+)일 수도 있음
3) 면역비활동기
(1) HBV의 증식력이 낮은 상태로 간세포 핵 내부에 존재함
(2) HBeAg(-), anti-HBe(+), HBV DNA는 low
(3) 간 손상은 없어 ALT는 정상
4) HBeAg 음성 면역활동기(면역탈출기)
(1) HBeAg(-)가 되어도 일시적으로 HBV 증식이 활발해졌다 잦아들기를 반복함 → 간경변으로 이행
(2) HBV DNA가 상승하지만, HBeAg(+)일 때만큼 높아지지는 않음
(3) 면역계가 감염된 간세포를 파괴하며 ALT 증가 → 치료 필요
5) HBsAg 소실기
(1) HBsAg가 음전되고, HBV DNA와 ALT가 정상치를 유지하는 상태
(2) 이 상태를 완치로 정의하지만, 매우 드묾
3. 임상양상
1) 주호소: 피로(m/c), 황달
* 급성 B형 간염 증상 이후 만성화되는 경우도 있고, 증상 없이 감염된지 모르고 지나가는 경우도 있다.
2) 간경변: 다양한 합병증 발생 가능 (비장비대, 복수, 정맥류 출혈, 응고장애, 간성 뇌증 등)
3) 간외 합병증: B형 간염 항원-항체 복합체 침착에 의해 발생
(1) 관절염, 관절통 (m/c)
(2) 사구체신염, 전신 혈관염(polyarteritis nodosa), purpuric cutaneous lesions (leukocytoclastic vasculitis) 등
4. 검사소견
1) AST, ALT
(1) 다양한 양상을 보일 수 있음: 정상 ~ 1000 U/L까지 가능
* 국시의 급성 간염 문제에서 거의 항상 수백~수천 U/L의 수치가 주어지는 것과는 사뭇 다르다.
(2) 간염만 있을 경우 대개 AST < ALT, 간경변 진행 시 대개 AST > ALT
2) Bilirubin 상승, PT 연장, albumin 감소: 진행되어 간기능 저하가 동반된 경우
3) 혈청학적 소견
(1) HBsAg(+), IgG anti-HBc(+): 만성 B형 간염
(2) HBeAg, HBV DNA에 따른 경과 판단
HBeAg | HBV DNA | ALT | 단계 |
+ | +++ | ↔ | 면역관용기 |
+ | ++ | ↑ | HBeAg 양성 면역반응기 |
- | - | ↔ | 면역비활동기 |
- | + | ↑ | HBeAg 음성 면역반응기 |
HBsAg(-), IgG anti-HBc(+) | ↔ | HBs 소실기 | |
* 기타 다양한 HBV 관련 혈청학적 소견에 대해서는 다음 참고
4) Globulin 정상, 자가항체(-) (↔ 자가면역성 간염)
5. 치료
1) 치료 목표: HBV 증식 억제, 염증 완화 및 fibrosis 방지 → 간경변/간세포암 예방 → 생존율 향상
(1) ALT 정상화
• 정상 상한치 = upper limit of normal = ULN = 34(남성), 30(여성)
* 가이드라인마다 ULN의 기준이 상이하다. 34/30은 대한간학회 가이드라인(2022) 기준이다.
(2) 혈청 HBV DNA 불검출, HBeAg와 HBsAg의 음전
2) 치료 적응증: 숫자 '2'가 많이 등장함
(1) HBeAg(+)
① HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL & ALT ≥ 2 ULN
② HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL & ALT < 2 ULN & 중등도 이상의 염증/섬유화
(2) HBeAg(-)
① HBV DNA ≥ 2,000 IU/mL & ALT ≥ 2 ULN
② HBV DNA ≥ 2,000 IU/mL & ALT 1~2 ULN & 중등도 이상의 염증/섬유화
* ‘중등도 이상의 염증/섬유화’는 간생검 또는 기타 비침습적 방법(초음파 스캔 등)으로 측정한다.
(3) 간경변
• HBV DNA(+): ALT와 무관하게 치료
(4) 급성 악화로 인한 간부전
• ALT ≥ 5~10 ULN, 황달, PT 연장, 복수, 간성 뇌증 등
(5) 위 적응증에 해당하지 않을 경우: 경과관찰
3) 치료 약제: 아래 3개 항바이러스제 중 선택
(1) Tenofovir: 경구 약제, 임신 중 안전성 입증됨
① Tenofovir disoproxil fumarate(TDF): 1세대, 신독성/골독성 있음
② Tenofovir alafenamide(TAF): 2세대
(2) Entecavir: 경구 약제
(3) Peg-interferon-α(pegIFN-α): 주사 약제, 간경변 동반시 부적합
* 국시에서 위 tenofovir/entecavir와 pegIFN-α가 동시에 선지로 주어지는 경우가 잦은데, 이 때 대부분 간경변 동반 가능성을 배제할 수 없어 tenofovir/entecavir가 정답인 경우가 많다. 또한 tenofovir/entecavir가 pegIFN-α에 비해 부작용이 적고, 경구 약제이므로 주사 약제인 pegIFN-α에 비해 편리하고 치료순응도가 좋다. 이러한 이유로 실제 임상에서도 tenofovir/entecavir가 더 선호되는 경우가 많다. PegIFN-α이 두 경구 약제에 비해 갖는 명확한 장점은 치료 기간이 48주로 짧고 유한하다는 것밖에 없다.
* 이전에 telbivudine, lamivudine, adefovir 등의 약제가 사용되었으나, 위 1차 약제들에 의해 대체되었다.
4) 기타 권고사항
(1) 전반적 관리: A형간염 예방접종(항체가 없을 경우), 금주/금연, 대사성 합병증 관리
(2) 치료 적응증 여부 모니터링
① 혈청 ALT, HBV DNA 3~6개월 간격 추적관찰
② HBeAg, anti-HBe 6~12개월 간격 추적관찰
(3) 간세포암 선별검사
① 대상: HCC 고위험군(40세 이상, 간경변, 간세포암 가족력, HDV 동반 등)
② 방법: 6개월마다 복부 US + AFP
6. 만성 D형 간염
1) 만성 B형 간염에 동시감염된 형태로 나타남
2) 임상양상: 만성 B형 간염의 임상양상을 더 악화시킴
3) 치료: 기존 만성 B형 간염 치료에 pegIFN-α 추가
만성 B형 간염 정리 | |
임상양상 | • 피로, 황달 → 간경변(복수, 정맥류 등) |
검사소견 | • HBsAg(+), IgG anti-HBc(+) |
치료 적응증 | • HBeAg(+): HBV DNA ≥ 20,000, ALT ≥ 2 ULN |
치료제 | • Tenofovir, entecavir, pegIFN-α |